LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2023, Volumen IV, Número 2 p 5784.
DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v4i2.1017
Hipertensión arterial refractaria al tratamiento.
Definiciones y manejo actualizado
Refractory arterial hypertension to treatment. Definitions and updated
management
Adriana Estefanía Reyes Espinoza
adrianareyes97@outlook.es
Estudiante de la Universidad Católica de Cuenca
Machala – Ecuador
Andrés Santiago Bueno Castro
andresmedico2012@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-75814312
Docente de la Universidad Católica de Cuenca
Cuenca – Ecuador
Artículo recibido: 04 de agosto de 2023. Aceptado para publicación: 21 de agosto de 2023.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
La hipertensión resistente se define como una tensión Arterial (TA) por encima de la meta
recomendada después de tomar tres fármacos antihipertensivos con acciones sinérgicas a las
dosis máximas recomendadas toleradas, preferiblemente incluyendo un diurético, durante al
menos 6 meses, o al usar cuatro o más fármacos antihipertensivos incluso si la TA está
controlada. Identificar la Hipertensión Arterial Refractaria al tratamiento, definiciones y manejo
actualizado. Se realizó una recopilación de información de artículos de alto impacto sobre la
hipertensión arterial refractaria al tratamiento según bases de datos como Medline, Scopus,
Lilacs, Scielo, Science Direct, PUB MED, Cochrane, desde el año 2018 hasta el año 2023. Esta
revisión bibliográfica permitió un análisis detallado de la Hipertensión Arterial Refractaria al
tratamiento, identificando definiciones actualizadas, profundizando en su fisiopatología y
estableciendo pautas para su manejo. Se resalta la necesidad de futuras investigaciones que
aporten mayor evidencia científica y contribuyan a una mejor comprensión y abordaje clínico de
esta condición. La información obtenida a través de este estudio puede ser de gran relevancia
para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados y reducir la carga de enfermedad
asociada a la Hipertensión Arterial Refractaria.
Palabras clave: hipertensión arterial, hipertensión resistente, manejo farmacológico,
enfermedad secundaria
Abstract
Resistant hypertension is defined as blood pressure (BP) above the recommended target after
taking three antihypertensive drugs with synergistic actions at the maximum recommended
tolerated doses, preferably including a diuretic, for at least 6 months, or when using four or more
antihypertensive drugs even if the BP is controlled. To identify refractory arterial hypertension to
treatment, definitions, and updated management. A compilation of information was carried out
from high-impact articles on refractory arterial hypertension to treatment according to databases
such as Medline, Scopus, Lilacs, Scielo, Science Direct, PUB MED, Cochrane, from 2018 to 2023.
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ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2023, Volumen IV, Número 2 p 5785.
This bibliographic review allowed a detailed analysis of refractory arterial hypertension to
treatment, identifying updated definitions, deepening its pathophysiology, and establishing
guidelines for its management. The need for future research that provides more scientific
evidence and contributes to a better understanding and clinical approach to this condition is
highlighted. The information obtained through this study may be of great relevance to improve
the quality of life of affected patients and reduce the disease burden associated with refractory
arterial hypertension.
Keywords: arterial hypertension, resistant hypertension, pharmacological management,
secondary disease
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Como citar: Reyes Espinoza, A. E., & Bueno Castro, A. S. (2023). Hipertensión arterial refractaria
al tratamiento. Definiciones y manejo actualizado. LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias
Sociales y Humanidades 4(2), 5784–5802. https://doi.org/10.56712/latam.v4i2.1017
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INTRODUCCIÓN
La hipertensión resistente se define como una tensión Arterial (TA) que no está controlada a
pesar de usar ≥ 3 medicamentos de diferentes clases, comúnmente un bloqueador de los canales
de calcio (BCC) de acción prolongada, un bloqueador del sistema renina-angiotensina y un
diurético. Todos los agentes deben administrarse a las dosis máximas o máximas toleradas y a
la frecuencia de dosificación apropiada. La hipertensión resistente generalmente se atribuye a la
retención persistente de líquidos, secundaria, en gran parte, a la hiperaldosteronismo y la ingesta
crónica excesiva de sodio. Estudios recientes indican que la clave para superar la retención
crónica de líquidos en la hipertensión resistente es usar una terapia combinada de diuréticos,
específicamente un diurético tiazídico de acción prolongada en combinación con un antagonista
del receptor de mineralocorticoides (MRA). El fenotipo de hipertensión refractaria se refiere a
pacientes cuya TA permanece descontrolada a pesar del uso de una terapia antihipertensiva
máxima o casi máxima. Este fenotipo representa un subgrupo de pacientes con hipertensión
resistente que tienen un riesgo extremadamente alto de complicaciones de enfermedades
cardiovasculares (ECV) debido a su historial de hipertensión (HTA) prolongada, mal controlada
y, a menudo grave. Esta revisión proporcionará una actualización completa sobre la hipertensión
arterial refractaria incluida la definición, la prevalencia, las características del paciente, el
pronóstico y la comprensión de la fisiopatología subyacente.
Planteamiento del problema
La hipertensión arterial es un problema de salud pública global, reflejando un gran índice de
pacientes en países africanos, seguido por países del continente europeo y a su vez en países
americanos en los cuales según estudios existe menor índice en países del norte de américa y
mayor índice en países del sur, entre los cuales se encuentra nuestro país Ecuador, ya que se ve
afectada alrededor del 40% de la población. En adultos mayores, su incidencia es del 65% y
provoca 7,5 millones de muertes anualmente.
La hipertensión arterial puede complicarse con varias patologías concomitantes, aumentando su
riesgo de enfermedades cardiovasculares y de órganos blancos, a pesar de los esfuerzos por su
control y la variedad de tratamientos disponibles.
La presencia de enfermedades subyacentes aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad
coronaria, que en personas con diabetes es estimada entre dos y cuatro veces mayor en
comparación con la población general y es la causa del 86% de las muertes. Por otro lado, la
hipertensión arterial contribuye a la progresión y complicaciones crónicas de otras
enfermedades.
La hipertensión arterial refractaria es cuando no se logra un control adecuado de la TA (> 140/90)
a pesar del uso de tres o más antihipertensivos, incluido un diurético. Aunque afecta alrededor
del 12,3 % de pacientes con HTA según el National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES), esta complicación de la HTA ha sido muy poco estudiada. Patologías crónicas como
la ERC y la diabetes mellitus suelen causar complicaciones cardiovasculares y renales.
Se han llevado a cabo numerosos estudios a nivel global acerca de la presencia de hipertensión
arterial refractaria, uno de los cuales se llevó a cabo en España en 2016 con el fin de estimar la
prevalencia de la hipertensión arterial refractaria en pacientes con diferentes grados de
enfermedad renal crónica y analizar sus distintas características. Se encontró que el 13,3% de
estos pacientes cumplían con los criterios para hipertensión arterial refractaria [13].
En América también se han llevado a cabo múltiples investigaciones, como la realizada en
Monterey en 2014, basada en el ensayo clínico Symplicity HTN 3, que presentó la denervación de
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las arterias renales como una alternativa al tratamiento de la hipertensión arterial refractaria. No
obstante, en Ecuador no se han llevado a cabo estudios sobre el tema.
La hipertensión resistente tiene mal pronóstico. En comparación con los que tienen la TA
controlada, los pacientes con hipertensión resistente tienen un mayor riesgo de sufrir daños en
los órganos finales, como engrosamiento de la íntima-media carotídea, retinopatía, diabetes,
hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, ictus, deterioro de
la función renal y muerte. Además, de su importancia clínica, la hipertensión resistente supone
una carga considerable para la salud pública, la economía y la sociedad debido al coste del
tratamiento y a las discapacidades y muertes prematuras asociadas. Aun así, en el tema de
hipertensión arterial refractaria no se han realizado estudios significativos, razón por la cual se
realiza el presente, pues dada su significancia en el desarrollo de complicaciones
cardiovasculares es de suma importancia identificar cuáles son sus causas y asociaciones a
otras patologías.
Justificación
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la causa más frecuente de morbimortalidad en
los países en vías de desarrollo como es el Ecuador. La HTA es el factor de riesgo más prevalente
y el primero de las enfermedades cardiovasculares, en nuestro país 1 de cada 5 ecuatorianos
entre 18 y 69 años tiene HTA, de estos aproximadamente el 45% desconoce que padece esta
enfermedad. Según la encuesta STEPS el 45.2% de los encuestados desconoce su diagnóstico,
el 12,6% sabía de su enfermedad, pero no tenían un tratamiento instaurado, el 16.2% tomaban
tratamiento, pero no tenían la enfermedad controlada y apenas el 26% mantenían controlada su
enfermedad.
En los últimos 50 años los ensayos clínicos llevados a cabo han puesto de manifiesto que el
diagnóstico precoz y el tratamiento se asocia a un mejor pronóstico de los pacientes hipertensos,
y que ello es directamente proporcional a la reducción alcanzada en la presión arterial, con el tipo
de tratamiento o los cambios en los hábitos instaurados. De ello se desprende la necesidad de
aunar esfuerzos para detectar a los hipertensos de difícil control, conocer su situación clínica y
buscar el tratamiento más adecuado.
Es importante comprender que el reconocimiento profundo y preciso de las patologías
mencionadas conducirá a un diagnóstico preciso para la derivación oportuna al especialista
adecuado para que el paciente reciba un tratamiento integral e individualizado, como patologías
de base donde se realizará un estudio independientemente del sexo del paciente.
El objetivo de la investigación es conocer las definiciones y un tratamiento actualizado preciso
de la hipertensión arterial refractaria, para luego proporcionar datos confiables y verificables
sobre los tratamientos recomendados por estándares internacionales.
Además de la importancia que tiene un tema tan común en la comunidad, el sitio donde se
desarrollará la práctica profesional de los investigadores dictará las pautas y el manejo por
etapas que se pueden realizar desde la salud primaria hasta el tercer nivel de atención médica.
DESARROLLO
Hipertensión arterial refractaria al tratamiento – Antecedentes y descripción
La primera descripción de la enfermedad fue realizada en el año de 1808, por el científico Thomas
Young de nacionalidad inglesa, sin embargo, en el siglo XX en el año 1925, el científico Otto Frank
usó el término de “hipertensión esencial” para describir a los cambios de presión arterial sin
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causa específica, así de este modo, en la actualidad es conocida como hipertensión sistémica,
la cual es una enfermedad multifactorial y compleja que se caracteriza por una tensión arterial
(TA) constantemente alta. Se asocia con cambios funcionales y estructurales en órganos diana
(corazón, cerebro, riñones y vasos sanguíneos) y anomalías metabólicas, que también aumentan
el riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
La hipertensión es un importante factor de riesgo modificable de enfermedad cardiovascular y
uno de los problemas de salud pública más importantes. Se desconoce la relación exacta entre
el número de fármacos tomados y el control de la hipertensión.
La hipertensión resistente (HR) se caracteriza por el mantenimiento de la TA por encima de la
meta recomendada después de tomar tres fármacos antihipertensivos con acciones sinérgicas
a las dosis máximas recomendadas toleradas, preferiblemente incluyendo un diurético, durante
al menos 6 meses, o al usar cuatro o más fármacos antihipertensivos incluso si la TA está
controlada. Debe diferenciarse la HR verdadera de la pseudorresistencia, que ocurre por la falta
de adherencia al tratamiento, mediciones inadecuadas de la TA, dosis inadecuadas de
medicamentos, regímenes terapéuticos inapropiados o la presencia del llamado efecto de bata
blanca.
La HR es una condición clínica de difícil manejo debido a la falta de adherencia al tratamiento
por parte de los pacientes, la dificultad del médico para ajustar la medicación debido a factores
genéticos que dificultan la eficacia del tratamiento y debido a la inercia médica. El reto está en
construir un régimen eficaz en términos de bloqueo de la mayoría de las vías fisiopatológicas
implicadas e individualizado según perfil del paciente, estilo de vida, comorbilidades e incluso
limitaciones económicas.
Las intervenciones con tres clases diferentes de agentes antihipertensivos, incluido un diurético
en la dosis ideal, son necesarias para alcanzar los valores objetivo de TA en pacientes
hipertensos resistentes [21]. Sin embargo, algunos pacientes hipertensos resistentes, a pesar del
tratamiento con un régimen de tres fármacos, necesitan al menos cuatro agentes
antihipertensivos para lograr un control adecuado de la TA.
Fisiopatología
Los estudios sobre la fisiopatología de la hipertensión resistente destacan la retención
persistente de líquidos, el aumento de la sensibilidad al sodio, la ingesta excesiva de sal, el
hiperaldosteronismo y cierto grado de disfunción renal como causas subyacentes comunes que
contribuyen al estado hipervolémico que se encuentra en estos pacientes. Por otro lado, los
pacientes con HR pueden presentar diferentes mecanismos fisiopatológicos en términos de
etiología y demostraron de manera consistente hiperactividad del sistema nervioso simpático,
aumento de la frecuencia cardíaca (FC) en reposo principalmente durante el sueño, aumento de
la variabilidad de la FC durante análisis espectral de 24 horas con monitorización Holter, aumento
de la rigidez arterial inferido por la velocidad de la onda del pulso y aumento de la resistencia
arterial periférica. Estos marcadores de aumento de la actividad simpática junto con otros
factores, como el hiperaldosteronismo y el aumento de la actividad de la renina angiotensina,
son mecanismos que mantienen la TA elevada.
La hipertensión resistente causa daño vascular a largo plazo y aumenta la mortalidad. Los
avances en los medicamentos antihipertensivos han llevado a una disminución significativa en
las tasas de hipertensión resistente en las últimas décadas. Sin embargo, si estos fallan, quedan
opciones limitadas de tratamiento no farmacológico.
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ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2023, Volumen IV, Número 2 p 5789.
Prevalencia
La hipertensión es la enfermedad crónica más frecuente y el principal factor de riesgo de
discapacidad y muerte prematura en el mundo. Afecta a unos 1.000 millones de adultos, es
responsable de alrededor del 9% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad a
nivel mundial y se asocia a más de 9 millones de muertes anuales.
Ha habido un aumento en la prevalencia de la hipertensión en los últimos años debido a la
epidemia de obesidad, el aumento de la longevidad y la mayor incidencia de enfermedad renal
en la población. En promedio, la hipertensión afecta al 30% de la población adulta, es decir,
alrededor de 1200 millones de personas en todo el mundo.
En base a artículos utilizados en este trabajo se desconoce la verdadera prevalencia de la
hipertensión. En estudios aleatorizados controlados con miles de pacientes hipertensos,
aproximadamente del 25 al 30 % de los participantes no alcanzaron el objetivo de TA
recomendado por las guías a pesar de recibir tres o más fármacos antihipertensivos; estos
estudios incluyeron evaluaciones cuidadosas de la adherencia del paciente a la terapia e incluso
monitoreo ambulatorio de la TA (MAPA), que identifica a los pacientes con pseudorresistencia.
Según los datos de observación de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de
América del Norte (NHANES) recopilados entre 2003 y 2008 mostraron que la prevalencia de HR
entre adultos diagnosticados con hipertensión fue del 8,9 % y entre adultos con tratamiento
antihipertensivo, fue del 12,8 %.
La hipertensión es la enfermedad crónica más frecuente y el principal factor de riesgo de
discapacidad y muerte prematura en el mundo. Afecta a unos 1.000 millones de adultos, es
responsable de alrededor del 9% de los años de vida ajustados en función de la discapacidad a
nivel mundial y se asocia a más de 9 millones de muertes anuales.
Según Fay et. al.[26] Se desconoce la prevalencia de la hipertensión resistente verdadera, pero
las estimaciones oscilan entre el 2 % y el 40 % en las poblaciones hipertensas tratadas. Los
estudios que cuantifican la hipertensión resistente a menudo carecen de una definición uniforme
de hipertensión resistente y estas publicaciones suelen medir la hipertensión resistente aparente
debido a que no se evaluaron las dosis de medicación, la adherencia a la medicación o las
mediciones de TA fuera del consultorio. Esto ha llevado a una sobreestimación de la verdadera
prevalencia de la hipertensión resistente.
Un análisis de más de 3300 pacientes en el Estudio de Cohorte de Insuficiencia Renal Crónica
(CRIC), un estudio observacional prospectivo multicéntrico de adultos con tasas de filtración
glomerular estimadas (TFG) de 20 a 70 ml/min/1,73 m 2, encontraron una prevalencia de HR
aparente en pacientes hipertensos del 40,4%. Sin embargo, el efecto de bata blanca se ha
observado en hasta un tercio de las personas con aparente resistencia al tratamiento, y
numerosos estudios han demostrado falta de adherencia a la medicación en el 50% al 80% de
los pacientes con diagnóstico de hipertensión resistente.
En los casos en los que se midió la adherencia, los datos a menudo se basaron en autoinformes
de los pacientes, lo que puede ser engañoso. Un estudio retrospectivo que evaluó la adherencia
usando información de prescripción en más de 200 000 pacientes hipertensos encontró que solo
el 1,9 % de los pacientes adherentes desarrollaron HR durante 1,5 años de seguimiento. Las
pautas del American College of Cardiology/AHA de 2017 redujeron el objetivo de tratamiento de
TA a 130/80 mm Hg para la mayoría de las personas, lo que sin duda aumentará la prevalencia
de la hipertensión resistente.
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ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2023, Volumen IV, Número 2 p 5790.
A pesar de la dificultad para cuantificar la hipertensión resistente, la evidencia actual demuestra
un mayor riesgo de resultados cardiovasculares y renales adversos en pacientes con
hipertensión resistente aparente en comparación con pacientes con hipertensión que responde
al tratamiento. Las diferencias en los eventos cardiovasculares pueden deberse en gran medida
al aumento del riesgo de desarrollar ERC. Un estudio retrospectivo de más de 400 000 pacientes
encontró que aquellos con hipertensión resistente aparente tenían un mayor riesgo de
insuficiencia renal, eventos cardíacos isquémicos, insuficiencia cardíaca, accidente
cerebrovascular y muerte en comparación con los pacientes sin hipertensión resistente. En
concreto, el riesgo de desarrollar insuficiencia renal fue un 25% mayor en pacientes con
hipertensión resistente no controlada en comparación con aquellos que alcanzaron objetivos de
TA.
Carey et. al. en su estudio determinó que la prevalencia de hipertensión arterial resistente al
tratamiento fue del 17,7 % y del 19,7 % según las definiciones de la Declaración científica de 2008
y 2018, respectivamente (Δ=2,0 %; IC del 95 %, 1,5 %–2,7 %). En general, 10,3 millones de adultos
estadounidenses tenían hipertensión arterial resistente al tratamiento según la Declaración
científica de 2018. La combinación de 3 fármacos más común que se tomó incluía un inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensina, un bloqueador β y un diurético tiazídico. Según la
definición de 2018, el 3,2 % de los adultos estadounidenses con hipertensión arterial resistente
al tratamiento tomaban un diurético similar a las tiazidas (clortalidona o indapamida) y el 9,0 %
tomaban un bloqueador de los receptores de mineralcorticoides (espironolactona o eplerenona).
Noubiap et. al.[34] dice que en la población general tratada por hipertensión, la prevalencia de HR
verdadera, aparente y seudorrenal fue del 10,3% (IC 95%: 7,6% a 13,2%) , 14,7% (IC 95%: 13,1% a
16,3%) y 10,3% (IC 95%: 6,0% a 15,5%), respectivamente. Para otras poblaciones específicas
tratadas por hipertensión, la prevalencia varió entre el 4,9% (obesidad) y el 56,0% (trasplantes
renales) para la HR verdadera, entre el 11,5% (obesidad) y el 28,8% (ERC) para la hipertensión
resistente aparente, y entre el 3,1% (ancianos) y el 12,7% (trasplantes renales) para la
seudorrenal.
A nivel de Latinoamérica existen muy pocos estudios reportados de los más relevantes tenemos
a Sempertegui et. al. en su estudio realizado en La Paz Bolivia comenta que los estudios en
países vecinos muestran que existe una prevalencia del 5 al 15% y que el daño de órgano blanco,
el riesgo de infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca
e insuficiencia renal es alta en estos pacientes causando alta mortalidad. Al realizar su estudio
en el Hospital Municipal La Merced en pacientes con HTA en tratamiento en el primer semestre
de la gestión 2019, se estableció una prevalencia del 6% de pacientes con hipertensión arterial
resistente al tratamiento, paciente que tienen los factores predeterminantes para la aparición de
la misma.
A nivel local no existen estudios avalados sobre la hipertensión arterial resistente al tratamiento.
Benítez et. al.[35] dice que en los centros de Hemodiálisis de Ecuador la prevalencia de
hipertensión resistente es del 11 por ciento, en Santo Domingo y en Quito es marcadamente
mayor en comparación al Tena (p menor de 0,01), no hubo una diferencia estadísticamente
significativa entre género (p de 0,4).
METODOLOGÍA
Tipo de Estudio
Será una revisión bibliográfica, sobre la hipertensión arterial refractaria al tratamiento en
diferentes grupos etarios
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ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2023, Volumen IV, Número 2 p 5791.
Criterios de Inclusión
● Artículos científicos sobre la hipertensión arterial refractaria al tratamiento en diferentes
grupos etarios.
● Publicados entre 2018-2023.
● Idioma inglés y español.
● El rango de la calidad de la literatura corresponderá a estudios entre el cuartil del 1 al 4
según la Scimago Journal Rank (SJR).
Criterios de Exclusión
● Artículos que no sean de libre acceso.
● Publicaciones que no se encuentren en el cuartil 1 al 4 según la SJR.
● Publicaciones como cartas al editor, capítulos de libros, casos clínicos y artículos que no
expliquen claramente los hallazgos de los biomarcadores que se están investigando.
Fuentes de información
La búsqueda de bibliografía para la elaboración de este documento incluirá la revisión de bases
de datos como Medline, Scopus, Lilacs, Scielo, Science Direct, PUB MED, Cochrane, desde el año
2018 hasta el año 2023.
Estrategia de Búsqueda
En la búsqueda de la información se utilizarán los descriptores de la salud o palabras claves en
inglés y español.
Proceso de Recopilación y Extracción de Datos
Una vez seleccionados los artículos se procederá a resumir la información de acuerdo a las
competencias PICOS, cuyas siglas se dividen en p: participantes, I: intervención, C: comparativo,
O: resultado (outcome), y S: diseño del método, tal como se describe en revisiones sistemáticas
y las Directrices Recomendadas para Reportar Meta-Análisis (PRSMA). Agregado a la estrategia
PICOS, agregado autor, país, año de publicación, diseño de investigación del artículo.
Bibliométrica
La métrica recomendada por Scimago Journal Rank: el ranking de calidad de las revistas y
estudios se corresponde con los cuartiles del 1 al 4.
Síntesis de resultados
Se realizará una lectura crítica de toda la información recopilada para obtener resultados que
cumplan con los objetivos de esta revisión. Los resultados finales se detallarán en párrafos
descriptivos.
Lista de datos
Los datos o variables que se aplicaron en esta revisión para la obtención de la información se
establecerán en base a los objetivos.
RESULTADOS
En relación a los estudios clínicos empleados en este estudio, se han revelado diversas
informaciones importantes, por lo que es meritorio destacar conceptos básicos, tal como lo
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señala la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología: la Hipertensión Resistente al
Tratamiento (HR) se refiere a una presión arterial (PA) mayor a 130/80 mmHg en pacientes que
siguen tratamientos con dosis completas y adecuadas de más de 3 antihipertensivos, incluidos
los diuréticos, y que llevan a cabo estilos de vida acordes a la patología [20]. Mientras tanto, la
American Heart Association amplía los conceptos y define la HR como una presión arterial alta
en pacientes diagnosticados que, a pesar de utilizar 3 o más fármacos, incluidos diuréticos,
bloqueadores del sistema renina-angiotensina como ARB o ECA, y bloqueadores de canales de
calcio de acción prolongada, no logran controlar los niveles de presión arterial. También
mencionan otros términos como la Hipertensión Arterial Refractaria Controlada, que se refiere a
la presión situada en valores normales después de la ingesta de 4 o más fármacos
antihipertensivos; la HR aparente, en la cual existen valores elevados con el consumo de ≥3
fármacos que requiere confirmación; y la HR verdadera, en la cual ya se ha confirmado que no se
trata de un caso de pseudoresistencia.
Para poder definirlo como hipertensión arterial refractaria al tratamiento, el profesional debe
asegurarse de no estar frente a una pseudoresistencia. Esta pseudoresistencia puede ser
causada por una mala técnica al medir los niveles de presión, evitar el efecto de bata blanca, y
también asegurarse de que no se trate de un caso de inercia médica o de incumplimiento de
medicación por parte del paciente.
Es igualmente importante abordar y evaluar los factores del estilo de vida del paciente que
contribuyen a la exacerbación de la hipertensión. Entre estos factores se encuentran la ingesta
excesiva de sal, el consumo de bebidas alcohólicas, el uso de drogas recreativas de varios tipos,
incluidos los medicamentos de venta libre como los AINEs y los anticonceptivos orales, el
sedentarismo y la falta de ejercicio físico.
Bhatt et al. realizó una comparación de los valores de presión arterial (PA) en un grupo de 130
pacientes referidos por sospecha de hipertensión resistente (HR). Tanto el equipo de triaje como
un equipo de médicos capacitados les tomaron la presión de forma rutinaria. Los resultados
mostraron que los valores de PA tomados por el equipo de triaje fueron, en promedio, ≤33/21
mmHg más altos en comparación con los valores tomados por los médicos capacitados. Como
conclusión, se determinó que aproximadamente el 33% de los pacientes fueron mal referidos.
En España, De la Sierra et al. evaluó a cerca de 8200 pacientes con supuesta Hipertensión
Resistente (HR). Para este estudio, se les realizó tomas de presión a los participantes tanto en
un ambiente intrahospitalario como de manera ambulatoria. Los resultados mostraron que el
62,5% de los casos fueron HR verdadera, mientras que el 37,5% fueron diagnósticos de
hipertensión de bata blanca.El grupo de trabajo de servicios preventivos de Estados Unidos
reconoce al método de Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) como el estándar
para la confirmación ambulatoria de diagnósticos de hipertensión, ya que ayuda a evitar la
presión arterial elevada debido al efecto de la bata blanca.
Jung et al. evaluó la adherencia a los antihipertensivos prescritos en 76 pacientes remitidos por
hipertensión refractaria, midiendo los niveles del fármaco o sus metabolitos en las muestras de
orina de los participantes. Solo el 47% de los participantes se consideraron adherentes, ya que
cumplieron con todo el régimen de fármacos o, al menos, tomaron la mitad de los medicamentos
prescritos. El restante 53% no fue adherente debido a la ausencia total de medicamentos.
Es importante estudiar la hipertensión arterial elevada secundaria a otras patologías, incluyendo
los antecedentes familiares de poliquistosis renal autosómica dominante.
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Según las investigaciones, se ha evidenciado que la apnea obstructiva del sueño es una causa
de hipertensión secundaria. Un estudio realizado en 40 pacientes con apnea obstructiva del
sueño de moderada a grave, y que además presentaban diagnóstico de hipertensión resistente
al tratamiento, administró a un grupo farmacoterapia junto con CPAP, mientras que al otro grupo
se le suministró únicamente farmacoterapia. Los resultados mostraron que después de 6 meses,
el grupo de tratamiento combinado experimentó una disminución de 7/5mmHg en su PA,
mientras que el grupo que recibió solo farmacoterapia mostró un aumento de 3/2mmHg en su
PA.
Con relación a la fisiopatología de la hipertensión arterial refractaria, es importante destacar que
su origen puede estar asociado a diversos factores. Entre ellos, se destaca la expansión del
volumen sanguíneo debido a malos hábitos, como el consumo excesivo de sal y la retención de
sodio por enfermedad renal crónica, así como el uso inadecuado de diuréticos. Además, la
obesidad juega un papel significativo en el aumento de los niveles de presión arterial por encima
de los valores normales, lo que puede requerir un mayor uso de medicamentos para su control.
En estos casos, están implicados trastornos en la excreción de sodio, la activación del sistema
renina-angiotensina y el sistema nervioso simpático, así como una asociación con la resistencia
a la insulina.
La relación entre la enfermedad renal crónica (ERC) y la hipertensión refractaria es bidireccional.
Por un lado, la hipertensión refractaria puede desencadenar la aparición y progresión de la ERC.
Por otro lado, la ERC, a su vez, contribuye a elevar los niveles de PA debido al aumento de la
retención de sodio y la expansión del volumen sanguíneo, lo que resulta en la liberación de
sustancias vasoconstrictoras como la noradrenalina y la angiotensina II. A medida que la ERC
avanza, el control de los niveles de presión arterial se vuelve más complicado, especialmente en
lo que respecta a la presión sistólica.
Por otra parte, se ha demostrado mediante un metaanálisis que los fármacos AINES incrementan
aproximadamente 5 mmHg en la presión arterial. Esto se debe a que pueden contrarrestar los
efectos de muchos antihipertensivos, como los diuréticos, ARA II, IECAs y betabloqueantes. Es
importante tener en cuenta que la administración conjunta de estos fármacos con otros puede
empeorar la función renal.
Entre otras patologías fisiológicas incluidas en la HR se encuentra la disfunción vascular
causando aterosclerosis de la arteria carótida, enfermedad periférica, reducción de la
distensibilidad arterial, deterioro de la función endotelial y aumento de la resistencia vascular
sistémica, las cuales suelen ser más pronunciados en casos de HR.
Si de trastornos metabólicos se habla están presentes la hiperuricemia, niveles de renina
circulante suprimidos y exceso de aldosterona.
Una vez descartada la pseudohipertensión y confirmada la presencia de hipertensión arterial
refractaria verdadera, se procede a evaluar la adherencia del paciente al tratamiento. Se han
utilizado combinaciones de fármacos de las clases requeridas, ajustados a sus dosis máximas
toleradas, incluyendo diuréticos adecuados según su función renal. Ante este escenario, se
introducen nuevas medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas.
Medidas no farmacológicas
Estas medidas están basadas en el cambio del estilo de vida, entre las cuales se menciona el
cambio en la ingesta diaria de alcohol con una restricción de 0,5 oz en mujeres o personas de
bajo peso y 1 oz n hombres, en cuanto a la sal se ha evidenciado un consumo excesivo por lo
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que se recomiende ingerir 3 gr al día, especialmente en afroamericanos y pacientes de edad
avanzada.
Se debe suspender el consumo de AINEs para así evitar la retención de sodio y agua, así como
se debe suspenderlos glucocorticoides, estimulantes como las anfetaminas, esteroides
anabólicos y los descongestionantes nasales, ya que aumentan hasta en 5 mmHg la PA.
En adición se debe evaluar e identificar las enfermedades renales, así como resistencia a la
insulina en pacientes obesos, recomendándoles aumentar la actividad física para reducir de peso
el mismo que ayuda en la disminución de los valores de PA.
Medidas farmacológicas antiguas
La American Heart Association en el 2008 recomienda el uso de espironolactona o eplerenona a
dosis de 12.5-25 mg/día en adición a tratamiento de 3 fármacos en pacientes con HR, y esto lo
afirman dos estudios en los que se demostró un descenso promedio de 25/12 mmHg y 21.9/9.5
mmHg respectivamente en la PA. Se recomienda empezar a dosis de 12.5 mg/día sin sobrepasar
los 50 mg/día. Mientras que la eplerenona tiene afinidad a los receptores de progesterona y
andrógenos 100 y 1000 veces menor a la espironolactona, por lo que se recomienda administrar
25 mg cada 12 horas con dosis máxima de 100 mg/día. Se recomienda que en pacientes tratados
con IECA, ARA II y/o AINEs más espironolactona o eplerenona se debe monitorizar los valores de
potasio sérico para descartar riesgo de hiperpotasemia.
Alvarado menciona un estudio realizado en 52 pacientes con diagnóstico de obesidad y a edad
media de 62 años e hipertensión refractaria, previamente tratados con 3 fármacos, a quienes se
les administró eplerenona a dosis de 50 – 100Mg/día, obteniendo que a partir de la semana 12
de administrado el tratamiento se presentó un descenso de la PA a 17.6 mmHg la presión
sistólica y a 7.9 mmHg la presión diastólica.
Otro fármaco utilizado en la escala de tratamientos es los betabloqueantes con acción
vasodilatadora (carvedilol, nebivolol, labetalol), ya que estos ofrecen mayor efecto hipotensor a
comparación de los betabloqueantes tradicionales además de ofrecer menos efectos adversos.
A este se suma los bloqueantes de canales de calcio de acción prolongada como el diltiazem o
la nifedipina, añadido a la línea de 3 fármacos mencionados (receptores de angiotensina II,
bloqueadores de calcio y diuréticos).
El sildenafil es recomendado a dosis de 50 mg/día más mononitrato de isosorbide 10 mg por vía
oral, dando como resultado un descenso de 26/18 mmHg en la PA, sin embargo, está aún sujeto
a más estudios confirmatorios.
Medidas farmacológicas actualizadas
Las nuevas guías actualizadas sugieren seguir los siguientes pasos:
Optimización del régimen de 3 drogas
Este primer paso es imperativo. Combina un bloqueador de canales de calcio (CCB), inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (ACEI) o bloqueadores de los receptores de
angiotensina II (ARB) y diurético tiazidico, a dosis máximas o toleradas. Como se presenta a
continuación:
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Tabla 1
Medicamentos usados en régimen de 3 drogas
DIURÉTICO TIAZIDICO Hidroclorotiazida 12,5-50 (mg/día)
DIURETICO TIPO TIAZIDA Clortalidona
Indapamina
12,5-25(mg/día)
1,25-2,5 (mg/día)
IECA Benazapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramapril
Trandolapril
10-40(mg/día)
5-40(mg/día)
10-40(mg/día)
10-40(mg/día)
7,5-30(mg/día)
4-16(mg/día)
10-80(mg/día)
2,5-20(mg/día)
1-4(mg/día)
BRA Azilsartan
Candesartan
Eprosartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartan
Telmisartan
Valsartan
40-80(mg/día)
8-32(mg/día)
600-800(mg/día)
150-300(mg/día)
50-100(mg/día)
20-40(mg/día)
20-80(mg/día)
80-320(mg/día)
CCB Amlodipina
Felodipino
Nifedipina LA
Nisoldipina
2,5-10(mg/día)
2,5-10(mg/día)
30-90(mg/día)
17-34(mg/día)
BCC Dialtezem no dihidropiridinico
Verapamilo SR
120-360(mg/día)
Fuente: elaboración propia.
Los BCC son importantes en este régimen de medicamentos, la amlodipina y la nifedipina LA son
las más estudiadas y más utilizadas, los BCC no hidropiridinicos (verapamilo) es útil, pero tiene
contraindicación en pacientes con insuficiencia cardiaca coexistente. El azilsartan reduce de 4-
5 mmHg la PA por encima de valsartan, omelsartan o ramipril. Se recomienda administrar los
diuréticos por las mañanas, además de dividir las dosis de fármacos de vida media menor a 12
o 15 horas para mejorar el control.
Sustitución de un diurético similar a la tiazida con una dosis óptima
Si un diurético tiazidico es uno de los 3 antihipertensivos, o si se necesita agregar este fármaco,
el paso a seguir es sustituirlo o agregar un medicamento similar al diurético como la clortalidona
o indapamina, ya que su vida media es más prolongada y son de elección en HR.
Adición de un antagonista del receptor de mineralcorticoides como cuarto fármaco
Este paso se justifica debido a que la eficacia está basada en la expansión del volumen de líquido
extracelular demostrada y la aldosterona circulante elevada. El hecho de que bajar los niveles de
aldosterona por medio de la excreción urinaria no es posible debido a la carga de sodio en la
dieta, es un hecho que ayuda a fortalecer la teoría. Es decir, en este punto se mantiene el uso de
espironolactona o eplerenona a las dosis mencionadas en el tratamiento antiguo, añadiendo a la
amilorida 10-20 mg/día como alternativa a la espironolactona.
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Adición de un bloqueador del receptor adrenérgico como quinto fármaco
Además del cuarto fármaco no hay evidencia que compruebe el uso de un quinto. Este punto
está basado en experiencias prácticas y opinión de médicos expertos debido a la demanda en
tratamiento de HR. Este bloqueador cardioselectivo puede ser metoprolol o bisoprolol, así como
bloqueadores de angiotensina combinados tales como labetalol o carvedilol si la frecuencia
basal es 70 x min. Principalmente se recomienda este paso en insuficiencia cardiaca con
fracción de eyección reducida, o en frecuencia cardiaca de 80 lpm asociado a ECV
ateroesclerótica.
Cambie a un régimen basado en minoxidil
El minoxidil actúa como vasodilatador directo potente a dosis de 5-100mg/día, este puede
iniciarse con dosis bajas hasta dosis altas 2 o 3 veces por día durante varias semanas, pero se
debe tomar en cuenta que al realizar este cambio de medicamento se debe reducir los otros
antihipertensivos excepto el bloqueador, y este fármaco al estar asociado a retención de líquidos
se debe administrar con un diurético de asa como la furosemida o bumetanida.
Terapias experimentales
La denervación renal de los nervios simpáticos renales, por medio de ablación con ultrasonido
basada en catéter o ablación con radiofrecuencia basada de la misma manera en catéter,
demostró la reducción de la PA en paciente con o sin diagnóstico de hipertensión resistente.
DISCUSIÓN
La hipertensión arterial, como es de conocimiento público, es el principal factor de riesgo
relacionado con enfermedades cardiovasculares, lo que hace de su estudio una tarea de gran
importancia. En Ecuador, según la OMS, alrededor del 20% de la población a partir de los 19 años
presenta hipertensión arterial (HTA). Por lo tanto, el país se encuentra entre los 16 países
adheridos a la iniciativa HEARTS. Esta iniciativa fue creada con el objetivo de generar mejores
prácticas mundiales en la prevención y el control de enfermedades cardiovasculares,
fortaleciendo el conocimiento sobre el manejo de la patología entre el personal médico y evitando
así diagnósticos erróneos de hipertensión resistente al tratamiento o de pseudohipertensión.
Los autores coinciden en que los factores de riesgo asociados con la hipertensión arterial
refractaria (HR) son la obesidad, la edad avanzada, la insuficiencia renal crónica, la diabetes
mellitus y la etnia negra. De igual manera, hacen referencia al consumo excesivo de sal, ya que
este provoca una expansión de volumen secundaria.
Para comprender la fisiopatología de la enfermedad, es fundamental conocer las enfermedades
secundarias asociadas, ya que, como se mencionó previamente, estas pueden ser las
responsables de la resistencia a los fármacos. Entre estas patologías se encuentran la
hipertensión renovascular, la estenosis de la arteria renal, el aldosteronismo primario, la apnea
obstructiva del sueño, el hiperparatiroidismo o hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y la
coartación aórtica.
La diabetes mellitus es una patología directamente relacionada con la hipertensión refractaria
(HR). En Ecuador, aunque no se cuenta con grandes investigaciones acerca de este tema,
Morejón Jairo realizó un estudio de campo en Pasaje, El Oro, con una muestra de 104 pacientes
diagnosticados con hipertensión arterial y diabetes mellitus. En este estudio, el 6.7% de los
pacientes presentaron HR, siendo en su mayoría mujeres con ≤ 65 años.
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El mismo autor comparó estos resultados con estudios realizados en otros países, demostrando
que en Ecuador se presentan cifras similares. Otra patología secundaria es la apnea obstructiva
del sueño (AOS), que en estudios observacionales se ha presentado en hasta el 90% de los casos,
especialmente en hombres, y se relaciona con el exceso de aldosterona, que promueve la
retención de líquido intravascular, aumentando la presión arterial y la presión en la zona
parafaríngea, lo que aumenta la resistencia en las vías respiratorias altas y empeora la AOS.
Los autores mencionan el aldosteronismo primario como una de las causas principales, por lo
que es de gran importancia evaluarlo para proporcionar tratamientos adecuados, ya que está
presente en el 5% al 10% de las personas hipertensas, principalmente en aquellos con
hipertensión resistente. El estudio y la detección de adenomas productores de aldosterona son
de gran ayuda.
Gilad Jaffe, en su estudio de cohorte, sugiere que la adrenalectomía en pacientes con
indicaciones apropiadas se relaciona con tasas bajas de mortalidad, reducción de la aparición
de enfermedad renal crónica y prolongación del tiempo sin fibrilación auricular. También se
menciona la suprarrenalectomía como un tratamiento rentable para mejorar la calidad de vida.
Sin embargo, es necesaria la detección temprana del aldosteronismo primario en pacientes, ya
que mientras menos se retrase el posible tratamiento quirúrgico, hay un mayor potencial de
mejorar la calidad de vida en comparación con aquellos que reciben un diagnóstico tardío y
pueden tener una respuesta atenuada a la resolución quirúrgica.
Las personas con niveles normales de aldosterona son candidatos para el uso empírico de
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y de inhibidores de los canales de sodio
epiteliales.
En cuanto al manejo, tanto las bibliografías antiguas como las actuales destacan el uso de la
espironolactona como el cuarto fármaco de elección en la hipertensión arterial refractaria (HR)
no controlada con la combinación triple de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARB), un diurético tiazídico de acción
prolongada y amlodipina. Es importante mencionar que, con base en el antiguo manejo
farmacológico, se sugiere el uso de sildenafil a una dosis de 50 mg/día junto con mononitrato de
isosorbide a 10 mg por vía oral. Sin embargo, este enfoque estaba sujeto a estudios y en las
pautas de manejo actualizadas por la AHA en 2017, dicho fármaco no es mencionado. En su
lugar, se ha incorporado el minoxidil en caso de que falle la hidralazina. Cabe resaltar que el
minoxidil no es bien tolerado debido a su potencial para producir hirsutismo, lo que lleva a que
las mujeres abandonen este tratamiento. Además, su consumo requiere la administración
conjunta de un diurético de asa y un bloqueador.
Un estudio metacéntrico y sistemático realizado en Brasil por Eduardo M. Krieger comparó el uso
de la clonidina frente a la espironolactona como cuarto fármaco para el tratamiento de la
hipertensión arterial resistente. La población de estudio incluyó a 1597 pacientes diagnosticados
con hipertensión arterial en etapa 2, quienes estaban recibiendo terapia triple convencional. Los
participantes fueron divididos en dos grupos, y a cada uno de ellos se les administró un fármaco
diferente, distinto a los mencionados anteriormente. Se observó una adherencia y control de la
presión arterial similares en ambos grupos. Sin embargo, al limitar el análisis a los usuarios que
presentaron una adherencia superior al 80%, se pudo observar que, dentro de las primeras 24
horas, aquellos que recibieron espironolactona mostraron una mayor disminución de la presión
sistólica y diastólica, así como de la presión arterial ambulatoria diurna, en comparación con
aquellos que utilizaron clonidina. Eduardo M Krieger, Además, una gran desventaja de la clonidina
es la necesidad de una administración frecuente, junto con el riesgo de rebote de hipertensión si
el paciente no cumple con el tratamiento o lo interrumpe.
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El enfoque para el manejo de la hipertensión arterial refractaria al tratamiento se ha basado
principalmente en terapia farmacológica. Sin embargo, la literatura científica busca nuevas
opciones terapéuticas, entre las cuales se ha incluido la denervación renal. Robert D. Brook
compara estudios controlados sobre denervación renal, en los cuales se demostró que tiene
efectos a corto plazo en la presión arterial ambulatoria de 24 horas, logrando reducciones
temporales de la presión (4/3 mmHg, 4/2 mmHg, 5/4 mmHg y 6/4 mmHg) a los dos o tres meses
en pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico. En cambio, en el estudio de pacientes
bajo tratamiento farmacológico, se observó una disminución de 7/4 mmHg a los 6 meses y de
10/6 mmHg a los 36 meses.
Limitaciones
Durante el desarrollo de esta tesis, basada en una revisión bibliográfica sobre hipertensión
arterial refractaria, se han encontrado algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta al
interpretar los resultados y conclusiones obtenidos.
En primer lugar, la calidad y cantidad de la literatura científica disponible sobre hipertensión
arterial refractaria son limitadas. La falta de estudios específicos o el sesgo en ciertos informes
afecta la exhaustividad y validez de los resultados. Además, los estudios incluidos en la revisión
varían en cuanto a la población estudiada, los criterios de diagnóstico y la clasificación de la
hipertensión arterial refractaria. Esta heterogeneidad puede dificultar la comparación y
generalización de los resultados. Asimismo, existe la posibilidad de que solo se hayan publicado
estudios con resultados significativos, lo que puede sesgar la revisión hacia hallazgos positivos
y afectar la imparcialidad de la síntesis de evidencia.
Dado que la investigación médica está en constante evolución, algunos estudios incluidos en la
revisión pueden estar basados en datos y tecnologías más antiguas. Esto puede no reflejar
completamente la situación actual en el manejo de la hipertensión arterial refractaria. Por esta
razón, se realizó una búsqueda exhaustiva de investigaciones, ensayos clínicos y guías de
práctica clínica con la información más actualizada para contrastar los resultados. Además, se
indagó en investigaciones sobre terapias experimentales, las cuales arrojan resultados
prometedores, pero aún están limitadas debido a los recursos actuales.
Es importante destacar que muchos de los artículos revisados son de naturaleza observacional
y descriptiva, lo que dificulta establecer relaciones causales o identificar la efectividad de
intervenciones específicas en el tratamiento de la hipertensión arterial refractaria. Realizar
estudios prospectivos y controlados: Se necesitan estudios bien diseñados que incluyan grupos
de control adecuados para evaluar la efectividad de diferentes enfoques terapéuticos en
pacientes con hipertensión arterial refractaria.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La presente investigación abordó de manera exhaustiva el tema de la Hipertensión Arterial
Refractaria al tratamiento, basándose en una revisión detallada de las definiciones propuestas
por diversas entidades médicas y expertos en el campo. Se observó una variabilidad en los
criterios utilizados para diagnosticar esta condición, lo que sugiere la necesidad de un consenso
uniforme y actualizado para facilitar el abordaje clínico de los pacientes con Hipertensión Arterial
Refractaria.
Se profundizó en la fisiopatología de la Hipertensión Arterial Refractaria, identificando que la
resistencia al tratamiento farmacológico puede estar influenciada por una combinación de
factores genéticos, ambientales y comorbilidades concurrentes. Se destaca la importancia de un
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enfoque multidisciplinario para comprender plenamente los mecanismos subyacentes y
desarrollar terapias más efectivas.
También se abordó el manejo actualizado de la Hipertensión Arterial Refractaria al tratamiento,
enfatizando la necesidad de un enfoque integral que involucre la combinación adecuada de
terapias farmacológicas y no farmacológicas, así como la promoción de la adherencia al
tratamiento. Se observó que la colaboración entre especialistas, como cardiólogos, nefrólogos y
expertos en hipertensión, es esencial para lograr un manejo óptimo de esta compleja condición
clínica.
En conclusión, esta revisión bibliográfica permitió un análisis detallado de la Hipertensión Arterial
Refractaria al tratamiento, identificando definiciones actualizadas, profundizando en su
fisiopatología y estableciendo pautas para su manejo. Se resalta la necesidad de futuras
investigaciones que aporten mayor evidencia científica y contribuyan a una mejor comprensión
y abordaje clínico de esta condición. La información obtenida a través de este estudio puede ser
de gran relevancia para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados y reducir la carga
de enfermedad asociada a la Hipertensión Arterial Refractaria.
Es esencial establecer criterios de diagnóstico uniformes para la hipertensión arterial refractaria,
lo que permitirá una mejor comparabilidad entre los estudios y una comprensión más clara de
esta condición. Se deben realizar más investigaciones para identificar factores de riesgo
específicos asociados con la hipertensión arterial refractaria, lo que podría facilitar su detección
temprana y el desarrollo de estrategias de prevención. Debido a que la fisiopatología está
fuertemente vinculada a factores de riesgo y enfermedades concomitantes que contribuyen al
difícil control de la hipertensión arterial, un nudo crítico identificado en múltiples estudios es la
falta de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, lo que evidencia la
necesidad de un manejo integral y multidisciplinario de los pacientes que padecen esta
enfermedad, fomentando la colaboración entre especialistas en hipertensión, cardiólogos,
nefrólogos y otros profesionales.
Se recomienda el desarrollo de estudios a largo plazo que examinen la evolución de la
hipertensión arterial refractaria y sus consecuencias en la salud cardiovascular y los órganos
diana. En conjunto con investigación de terapias emergentes y tecnologías innovadoras para el
tratamiento de la hipertensión arterial refractaria, como la denervación renal y otras
intervenciones prometedoras.
Al tener en cuenta estas limitaciones y recomendaciones, futuras investigaciones podrán
contribuir a una mejor comprensión y manejo de la hipertensión arterial refractaria, lo que podría
tener un impacto significativo en la salud y calidad de vida de los pacientes afectados.
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