en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3115
LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3115.
DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v5i4.2485
Consideraciones quirúrgicas en el manejo del Síndrome de
Fournier: Artículo de revisión
Surgical considerations in the management of Fournier Syndrome: Review
article
Mateo Gonzalo Villafuerte Castillo
mateogvc@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-5289-8290
Universidad San Francisco de Quito
Quito – Ecuador
Diana Carolina Villamarin Cisneros
dianavillamarin30@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-6583-9006
Universidad Central del Ecuador
Quito – Ecuador
Francisco Antonio López Palma
francisco_lopez.000@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0008-7239-8173
Universidad de las Américas
Ambato – Ecuador
Marcela Alejandra Andrade Montesdeoca
alejandra17andrade@live.com
https://orcid.org/0000-0003-3577-2070
Universidad de las Américas
Quito – Ecuador
Humberto Sebastián Guerra Pozo
sebas00302@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-3759-5090
Universidad de las Américas
Quito – Ecuador
Patricia Fernanda Zambonino Cayo
azcpaty.96@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-8507-1451
Universidad de las Américas
Quito – Ecuador
David Elías Ayala López
davideliahu@outlook.co.il
https://orcid.org/0009-0009-8070-6479
Universidad Central del Ecuador
Quito – Ecuador
Artículo recibido: 24 de julio de 2024. Aceptado para publicación: 08 de agosto de 2024.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
El Síndrome de Fournier (SF) es una infección grave del periné que puede ser mortal. Este artículo
explora la naturaleza de la enfermedad, incluyendo sus causas, síntomas y tiene especial enfoque en
el tratamiento quirúrgico. Se destaca la importancia de un diagnóstico temprano y un manejo
en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3116
LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3116.
multidisciplinario para mejorar las posibilidades de supervivencia. El objetivo principal es actualizar
conocimientos sobre el manejo quirúrgico del SF. En julio del 2024 se realizó un artículo de revisión
sobre el SF, este está basado en estudios de los últimos 4 años encontrados en base de datos como
PubMed, MEDLINE, EMBASE y Google Académico. Se identificaron 23 estudios que cumplen con los
criterios de inclusión e incluyen definición, etiología, manejo quirúrgico y complicaciones del tema
descrito. El SF es una urgencia médica grave con una alta tasa de mortalidad que puede llegar al 50%.
Es fundamental realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno para mejorar el pronóstico
del paciente. El diagnóstico clínico es importante, pero debe ser confirmado con exámenes
complementarios. El manejo multidisciplinario incluye antibioticoterapia, desbridamiento quirúrgico y
drenaje. El control de la infección y la atención postoperatoria son cruciales para una recuperación
exitosa.
Palabras clave: síndrome de fournier, lesiones necrotizantes, desbridamiento
Abstract
Fournier Syndrome (FS) is a serious infection of the perineum that can be fatal. This article explores
the nature of the disease, including its causes, symptoms, and has a special focus on surgical
treatment. The importance of early diagnosis and multidisciplinary management is highlighted to
improve the chances of survival. The main objective is to update knowledge about the surgical
management of SF. In July 2024, a review article on SF was carried out, this is based on studies from
the last 4 years found in databases such as PubMed, MEDLINE, EMBASE and Google Scholar. 23
studies were identified that met the inclusion criteria and included definition, etiology, surgical
management and complications of the topic described. FS is a serious medical emergency with a
high mortality rate that can reach 50%. It is essential to make early diagnosis and timely treatment to
improve the patient's prognosis. The clinical diagnosis is important, but it must be confirmed with
complementary tests. Multidisciplinary management includes antibiotic therapy, surgical
debridement, and drainage. Infection control and postoperative care are crucial for a successful
recovery.
Keywords: fournier syndrome, necrotizing lesions, debridement
Todo el contenido de LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades,
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Como citar: Chávez Rojas, E. R., Mendoza Vargas, E. Y., & Castillo Plaza, I. A. (2024). Uso de las
Tecnologías en el desarrollo de las competencias de Diseño en los estudiantes de Mercadotecnia.
LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades 4(4), 3115 – 3129.
https://doi.org/10.56712/latam.v5i4.2485
en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3117
LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3117.
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Fournier (SF), también conocido como gangrena estreptocócica, es una fascitis
necrotizante del periné que representa una verdadera urgencia urológica debido a su alta tasa de
mortalidad. El presente artículo de revisión aborda la definición, epidemiología, etiología,
fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento del SF. Se explora la historia de la
enfermedad, su relación con la diabetes mellitus y otras comorbilidades, así como los principales
agentes causantes, incluyendo bacterias aerobias y anaerobias. Se describe la progresión de la
infección, desde la inflamación inicial hasta la necrosis de tejidos, y se analizan los síntomas
característicos.
Se profundiza en el diagnóstico clínico y los exámenes complementarios utilizados para confirmar la
presencia del SF, incluyendo el índice de gravedad de la gangrena de Fournier (FGSI). Se detallan las
diferentes opciones de tratamiento, incluyendo la antibioticoterapia de amplio espectro, el
desbridamiento quirúrgico y el drenaje, así como las técnicas quirúrgicas específicas para el manejo
de la enfermedad.
Finalmente, se analizan las complicaciones del tratamiento quirúrgico, como la infección de la herida
quirúrgica y la necrosis de tejidos blandos, y se enfatiza la importancia de la atención postoperatoria
para garantizar una recuperación exitosa.
METODOLOGÍA
Entre enero a julio del 2024 realizamos un artículo de revisión sobre las consideraciones quirúrgicas
del Síndrome de Fournier, la búsqueda se realizó en las bases de datos de PubMed, MEDLINE,
EMBASE y Google Académico de los últimos 4 años. Entre 2020 y 2024 se encontró un total de 42
artículos, de los cuales 23 cumplían con los criterios de inclusión, básicamente que incluya la
definición, etiología, manejo quirúrgico y complicaciones del tema descrito. Se excluyeron los
estudios que no cumplieron con los criterios anteriores. Se recopiló la información más importante
para realizar una revisión narrativa de actualización sobre las consideraciones quirúrgicas en el
manejo del Síndrome de Fournier.
Definición y epidemiología
El SF, también llamada gangrena estreptocócica es una fascitis necrotizante del periné, una región
anatómica ubicada entre el ano y los genitales (figura 1). Este trastorno lleva el nombre de Jean
Alfred Fournier, un reconocido urólogo francés que en 1883 publicó una serie de 5 casos
describiendo la asociación de esta enfermedad con la diabetes mellitus (DM). El SF se considera una
verdadera urgencia urológica debido a su alta tasa de mortalidad temprana, que oscila entre el 15% y
el 50%. Además de la diabetes mellitus, se ha observado una estrecha relación con enfermedades
hepáticas o renales, enfermedades hematológicas, inmunosupresión, malnutrición, deshidratación,
pacientes sometidos a tratamientos contra el cáncer, pacientes epilépticos, adictos a drogas
administradas por vía intravenosa y casos de sida que se presentan en presencia de infecciones
glandulares subyacente.
Predomina más en el sexo masculino que en el femenino en una proporción de 8:1, se presenta entre
los 40-50 años, representa entre el 0.05-0.1% de las hospitalizaciones a nivel mundial. Mayormente se
observa esta condición médica en pacientes inmunocomprometidos con enfermedades crónicas mal
controladas como: diabetes, hipertensión arterial, obesidad. Leclerc observó un intervalo entre el
primer signo y el fallecimiento de 30 a 35 días. Se observó que en algunas ocasiones el foco de
origen fue olvidado, siendo las formas más habituales de su desaparición por complicaciones
sépticas o por una gangrena diabética extensa.
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LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3118.
Figura 1
Imágenes clínicas de una paciente femenina de 25 años que acude por la sala de emergencia
Refiere cuadro de 1 mes de evolución el cual se originó a partir de una depilación que al cabo de unos
días formó una celulitis y posteriormente un absceso el cual fue drenado espontáneamente, se
automedica antibióticos más analgésicos, menciona realizarse curaciones en casa, sin embargo, al
no tener adecuada evolución acude a facultativo.
Urschalitz describió el caso de un paciente fallecido tras 3 años de evolución sin sufrir dolor ni toma
del estado general hasta 6 semanas antes de morir. A partir de los datos que aporta, responsabiliza
de la demora al primer perito que vio al enfermo, argumentando que desconocía los síntomas de la
enfermedad de Fournier.
El objetivo final es garantizar un diagnóstico precoz y su correcto manejo que asegura el bienestar
del paciente en el proceso de recuperación y prevenir complicaciones graves. La colaboración
interdisciplinaria entre cirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas y otros profesionales de
la salud es fundamental para proporcionar el mejor cuidado posible a los pacientes con el SF (4,22).
Etiología
El SF es causado en un 54-80% a múltiples bacterias aerobias y anaerobias, localizadas en periné y
genitales externos, la más común es la E. coli con un 40% de los casos reportados (5,21). (tabla 1)
Tabla 1
Principales agentes causante de Síndrome de Fournier
Tipo Bacteria
Anaerobios
Escherichia coli
Staphylococcus spp.
Proteus spp.
Enterococcus spp.
Aerobios Pseudomonas spp.
Fuente: elaboración propia.
Su clasificación depende de agente causante de las infecciones en tejidos blandos en:
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Tipo 1: Se trata de infecciones polimicrobianas, es el tipo con mayor prevalencia de presentación con
un 50%, en pacientes inmunocomprometidos y con comorbilidades, sus agentes causantes son una
mezcla de bacterias anaerobias, aerobias y anaerobias facultativas.
Tipo 2: A pesar de que es menos común que tipo 1, esta clase suele ser más agresiva, de tipo
monomicrobiana su principal representante es el estreptococo ß hemolítico del grupo A y esta
presentes en pacientes que tienen antecedentes de cirugías previas o traumatismos recientes.
Tipo 3: También llamada mionecrosis clostridiana, causado por: Clostridium perfringens, Aeromonas
hydrophila y Clostridium perfringens, estas bacterias producen gas por lo cual uno de los hallazgos
importantes es la crepitación y afecta tanto a extremidades como tronco y periné. Aunque representa
solo el 5% de las infecciones se expande rápido produciendo falla orgánica múltiple y un elevado
porcentaje de mortalidad a las 24 horas si no se recibe el tratamiento adecuado y oportuno.
Tipo 4: De tipo fúngica, causada por Candida spp. y Zygomycetes. Es de rápida progresión y se
observa en pacientes inmunocomprometidos.
La infección del tracto urinario es la forma más común de contagio de este síndrome. Sin embargo,
también puede producirse por otras vías, como infecciones de las glándulas genitales o incluso a
través de heridas cutáneas en la región del periné. La rápida identificación y tratamiento de la puerta
de entrada de la infección es fundamental para el manejo exitoso del síndrome de Fournier.
Fisiopatología
Heridas abiertas en el periné permiten entrada de bacterias de flora normal sumado a trauma local y
lesiones de la zona provocan un estado de inflamación y destrucción del tejido. Existe un crecimiento
y desarrollo de bacterias aerobias y anaerobias favorecido por la trombosis de vasos subcutáneos y
necrosis, lo que baja los niveles de oxígeno. El sinergismo de estos tipos de bacterias provoca
liberación de enzimas que destruyen el tejido como: colagenasa, heparinasa, hialuronidasa,
estreptoquinasa y estreptodornasa. Concentraciones bajas de oxígeno ayuda a la expansión de la
infección por bacterias anaerobias, pero también a la inhibición de sustancias antibacterianas por los
leucocitos. Sumado a lo anterior causa pequeños infartos a nervios regionales lo que general gran
dolor al paciente y posterior una insensibilidad en el área. La propagación de la infección bacteriana
es eminente y cuando se ha vulnerado la epidermis y la dermis se disemina a la fascia de Camper,
Buck, Colle, Dartos y Scarpa.
Cuadro clínico
La presentación de síntomas dependerá de la progresión del a infección, antecedentes de
enfermedades del paciente y su estado de salud. Provoca síntomas como: malestar general, prurito y
fiebre. A menudo que avanza el SF aparece dolor escrotal o vulvar, edema, celulitis, eritema, olor
fétido, ampollas y lesiones necróticas. Esta condición médica es de evolución insidiosa y a medida
que avanza se puede observar necrosis de piel, tejido subcutáneo y muscular. Puede llegar a causar
sepsis y falla multiorgánica al paciente.
Generalmente, se realiza mediante la clínica siendo habitualmente el dolor la característica clínica
principal, acompañado de fiebre, inflamación escrotal/esctoperineal, celulitis y crepitación. A pesar
de que es una enfermedad relativamente fácil de diagnosticar, uno de los problemas asociados es el
largo tiempo que pasa desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico y posterior tratamiento. En
muchos casos, este retraso después del diagnóstico puede llevar a lesiones eréctiles/eyaculatorias y
a la muerte de los tejidos eréctiles, lo que requiere algún tipo de intervención quirúrgica para el
tratamiento de la enfermedad.
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LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, agosto, 2024, Volumen V, Número 4 p 3120.
Historia clínica y examen físico
Ante la sospecha clínica de la presencia de síndrome de Fournier, la historia clínica deberá realizarse
de forma detallada con énfasis en encontrar la etiología predisponente, factores biológicos como la
diabetes mellitus, el alcoholismo, la obesidad, cardiopatía isquémica, inmunosupresión, otros
trastornos metabólicos como insuficiencia renal, retardo mental o retraso en el diagnóstico y
tratamiento, con enfermedades como patologías urinarias, anorectales, dermatológicas, grandes
cirugías abdominales, fracturas pélvicas o trastornos de colon, cirugía previa sobre esa zona,
radioterapia abdominopélvica, neoplasias malignas u otras infecciones genitourinarias.
La presentación inicial y efectiva del paciente, que usualmente es con dolor y fiebre, deberá hacerse
con protocolos bien establecidos de manejo del dolor y la fiebre respectivamente. La búsqueda de la
extensión de enfermedad que comprometa a elementos nobles abdominales adyacentes se
comprueba mediante pruebas de laboratorio específicas y la toma de estudios de imágenes de
acuerdo con los hallazgos del examen físico.
En el examen físico del paciente al inicio de la enfermedad se observará la piel intacta mientras
avance esta condición se visualizarán edema e hipertermia en la zona genital, ampollas, formación de
abscesos, finalmente aparecen lesiones necróticas, bullas. Al inicio la infección se disemina entre
fascias a una velocidad de 2.5 cm por hora, por esta razón el diagnostico al comienzo puede ser
dificultoso y tiene mas probabilidad de que no se detecte y por ende exista un retraso en el
tratamiento. Se evaluará la estabilidad hemodinámica, y de acuerdo con ella, se determinará la toma
de estudios especializados que busca identificar mediadores de inflamación en pacientes con
criterios de riesgo, como leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva, elevaciones de creatinin
fosfoquinasa cardíaca.
El estudio ultrarrápido del abdomen con pelvis es el scanner o la tomografía por emisión de
neutrones. En el postoperatorio de la cirugía correctora del SF, será necesario vigilar diariamente la
evolución del paciente para detectar cualquier signo de empeoramiento clínico que obligue a la toma
de nuevas decisiones en el manejo como la necesidad de reintervención, el manejo adecuado de
fístulas, el cierre secundario o por primera intención de la herida quirúrgica realizada, el manejo
adecuado de la nutrición y el control de comorbilidades.
Diagnóstico del síndrome de Fournier
Dada la peligrosidad del SF, es vital un diagnóstico temprano de la patología para poder instaurar un
tratamiento médico y quirúrgico urgente que disminuya así la mortalidad asociada a esta
enfermedad. Su diagnóstico es clínico, pero se puede realizar exámenes complementarios para evitar
futuras complicaciones. El índice de gravedad de la gangrena de Fournier (FGSI) es una escala de
puntuación para predecir diagnóstico, pronóstico y mortalidad basada en 9 parámetros entre los que
se encuentran resultados de laboratorio, signos vitales como: frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, temperatura. Tiene una especificidad de 70-100% mientras que si sensibilidad es del 65-
88%.
Si el paciente sigue empeorando no sólo en clínica sino también en analítica, se debe ampliar la
exploración radiológica con una ecografía Doppler, tomografía computarizada (TC) o resonancia
magnética nuclear (RNM). Además, es importante tener en cuenta que existen diversas escalas que
permiten medir la extensión de la enfermedad, como por ejemplo la escala de TWL. Una vez se haya
determinado el grado de la enfermedad, se pueden considerar diferentes opciones de tratamiento,
dependiendo del grado de avance de la misma. En casos de enfermedad en grado I-II, se puede optar
por un tratamiento médico-quirúrgico, mientras que en situaciones más graves puede ser necesaria
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una terapia intensiva e incluso un procedimiento angiográfico para cerrar comunicaciones arterio-
venosas en casos de hemorragia importante.
Por último, es importante tener en cuenta que en aquellos casos en los que el tratamiento médico-
quirúrgico no sea suficiente y se decida llevar a cabo una cirugía, deberá realizarse una exéresis
amplia de la lesión, dejando al menos un margen de 1 cm para minimizar la posibilidad de que
queden células viables en el lecho del tejido extirpado. Esta medida tiene como objetivo garantizar el
éxito y la efectividad del procedimiento quirúrgico.
Tratamiento antimicrobiano
El SF en su naturaleza, es una enfermedad grave y de progresión rápida. Con respecto al diagnóstico,
se sugiere que se realice mediante el uso de pruebas de imagen en caso de sospecha durante la
exploración física. Ante cualquier indicio de SF, el manejo inicial debe orientarse hacia el cuidado
crítico del paciente, asegurando una correcta hidratación y administrando antibioticoterapia de
amplio espectro, que cubra tanto a los gérmenes aerobios como a los anaerobios.
después de haber tomado las muestras microbiológicas para cultivarlos se puede iniciar
antibioticoterapia empírica, asociado a una exploración y desbridamiento quirúrgico del tejido
necrosado. Entre las opciones de antibiótico inicial incluyen del tipo de carbapenémicos como:
imipenem, meropenem y ertapenem colocados por vía intravenosa. Otra de las opciones
antimicrobianas es piperacilina tazobactam en combinación con vancomicina o clindamicina que
ayuden a la eliminación del S. aureus meticilino resistente y estreptococos betahemolíticos. En casos
de hipersensibilidad a los fármacos antes mencionados pueden utilizarse aminoglucósidos,
fluoroquinolona.
Tratamiento quirúrgico
La posibilidad de recomendar un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico del estado de Fournier debe
basarse en diferentes factores. El más importante parece ser el estado del paciente: paciente estable
o inestable. Además, algunas causas del SF pueden ser mejor tratadas con una incisión quirúrgica
seguida de un drenaje adecuado mediante un abordaje no quirúrgico. La cirugía respetará al máximo
la piel viable del escroto y periné, ya que nos es muy útil en el acto siguiente en el puerto de drenaje.
Eliminaremos toda la piel allá donde sea necrótica, pero con buenas y generosas márgenes por si
resulta un error que la piel está viva. También se repararán las lesiones del cuerpo esponjoso. Para la
realización del puerto de drenaje se disecarán los músculos bulbocavernosos y el superficial del
periné buscando una zona vascularizada.
El establecimiento de un diagnóstico precoz evita tratamientos inadecuados del seudoabsceso hasta
que por los signos de empeoramiento del cuadro clínico con clara extensión cutánea y elevación de
signos analíticos de sepsis sistémica da lugar a una mayor extensión de la esfacelación, de lo que
retrasa posteriormente la reconstrucción de importante defecto tisular. Sospechar y descartar
cualquier foco/etiología subyacente. Además, descartar la presencia de gas, como en el enfisema
subcutáneo y celulitis, pueden hacer cambiar el tratamiento.
Al abordar la vía de entrada de la infección inicial y desbridar el tejido necrótico que lo rodea, para
contener el foco inicial de infección tanto de tejidos planos como la urgente pubiectomía en la
distensión escrotal bilateral incluyendo el Dartos encerrado en el saco escrotal tras la pubiertomia;
además tiene una especial relevancia la exploración exhaustiva de la superficie escrotal, su limpieza
quirúrgica y aplicación de antisépticos tópicos de amplio espectro; la aplicación de antimicótico
tópico está especialmente recomendada.
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Tratar un absceso perianal/subperitoneal, identificar y eliminar un foco de dejadez, proporcionar un
abordaje dirigido a la dosis y momento adecuados de los antimicrobianos, y realizar un seguimiento
cercano del paciente son procedimientos prioritarios con importantes consecuencias en el manejo de
la enfermedad. Un SF avanzado requiere por lo general de una incisión y drenaje urgente. En estas
situaciones críticas, el reconocimiento de la causa es vital porque la eliminación del foco disminuirá
la gravedad de la enfermedad. Por tanto, es esencial considerar todas estas variables al decidir el
mejor enfoque de tratamiento para cada paciente en particular.
Solamente en pacientes seleccionados se puede plantear el uso tejido colgante sin patología o
extirpable por afectación, debemos observar la evolución y más adelante se puede realizar la debida
extirpación. En el momento de la cirugía se realiza una necrosectomía agresiva pero controlada,
minimizando la morbilidad y normalmente sin reconstruir las zonas lesionadas primariamente en la
misma intervención. Las medidas terapéuticas deben incidir en mejorar las alteraciones de la
microcirculación induciendo una vasodilatación, mejorando la eritropoyesis, incrementar la
oxigenación tisular mediante oxígeno hiperbárico o disminuyendo el edema colocando un drenaje.
La utilización frecuente de los antibióticos de amplio espectro con actividad frente a todos los
gérmenes participantes en esta enfermedad y la adecuada volemia orientan hacia un descenso en la
incidencia de estas alteraciones. Al finaliza la intervención quirúrgica se puede realizar un cierre
progresivo de las zonas lesionadas evitando realizarlo con tejidos no sanos, pero normalmente sin
conseguir restaurar completamente la integridad de nuestras barreras orgánicas. Los desarrollos del
apósito húmedo, con capacidad de corregir micro ambientalmente estas alopecias, han contribuido a
disminuir estas alteraciones.
Prevenir e impedir el desarrollo de lesiones por síndrome compartimental de los tejidos blandos, el
desarrollo de necrosis e impedir las consecuencias sistémicas potencialmente letales de la infección.
Las siguientes situaciones son indicaciones para intervención quirúrgica en paciente con SF:
• Empeoramiento de los hallazgos clínicos y de los resultados de la analítica de control a pesar
de un tratamiento clínico correcto y adecuado.
• Formación de fístulas.
• Drenaje de abscesos perineales en SF escrotal.
• Inactivación general en pacientes con poca sintomatología y limpieza macroscópica en éstos
o verdadera resección de los tejidos desvitalizados.
En casos que no se debe realizar una cirugía es: en ausencia de la Tª de la infección, paciente estable
hemodinámicamente y sospecha de proceso agudo de celulitis que puede curar con tratamiento
clínico exclusivo.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes vendrán condicionadas, entre
otros aspectos, por el diagnóstico etiológico. En la mayoría de los casos se considera el diagnóstico
oportuno de la infección polimicrobiana y, por tanto, ya en el momento del ingreso, se opta por un
tratamiento clínico quirúrgico para identificar y drenar las fuentes de infección, de modo que alivie a
la víctima de la enfermedad y que le permita recuperar el estado general.
Técnicas quirúrgicas en el tratamiento del síndrome de Fournier
El manejo adecuado del lecho de limpieza resultante debe llevarse a cabo siguiendo estrictamente
las normas técnicas establecidas. Es crucial realizar una reconstrucción sólida del defecto, siempre
que sea posible. Debemos tener en cuenta que nos encontramos con frecuencia frente a pacientes
que presentan una situación nutricional deficiente y alguna enfermedad subyacente. En muchos
casos, estas condiciones dificultan la correcta unión de los tejidos, lo que aumenta la posibilidad de
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que las nuevas estructuras colocadas sean fácilmente destruibles en caso de persistir un proceso
infeccioso.
En estos pacientes, es fundamental contar con un enfoque multidisciplinario. El papel de un equipo
altamente especializado en cirugía de la pared abdominal es crucial si se decide dejar un equivalente
de defecto que impide su cierre completo. Esta intervención requiere una cuidadosa planificación y
coordinación de todas las disciplinas médicas involucradas, incluyendo la nutrición, la inmunología, la
infectología y la cirugía reconstructiva. La alimentación adecuada y la suplementación nutricional son
medidas esenciales para optimizar la salud del paciente y favorecer la cicatrización de los tejidos. El
control de la infección es de vital importancia para prevenir la destrucción de las nuevas estructuras y
promover una recuperación exitosa. Además, se debe realizar un exhaustivo control y tratamiento de
cualquier enfermedad de base presente, como la diabetes o la enfermedad cardiovascular.
La técnica quirúrgica variará en función de las condiciones del paciente y, especialmente, de la
extensión de la necrosis de los tejidos. El objetivo inicial de los procedimientos debe ser siempre la
limpieza y eliminación de todo tejido necrótico añadiendo medidas que favorezcan una cancelación
controlada de cualquier proceso infeccioso que se haya generado. Al hablar de la técnica más
apropiada de abordaje parece ser siempre la descompresiva de los tejidos que se encuentren en
situación de sufrimiento, a través de un amplio debridamiento. Otros procedimientos útiles en el
manejo de la infección son el drenaje y la instilación, en régimen de lavado a presión, de sustancias
que tengan un poder bactericida en sí mismas, como la povidona-yodada.
En situaciones extremas donde la necrosis ha afectado a varios sistemas corporales, puede ser
necesario llevar a cabo una intervención más compleja. Esto implica la realización de una cirugía
reconstructiva para restaurar la función y la apariencia estética de los tejidos afectados. Estos
procedimientos pueden incluir la transferencia de tejido libre mediante colgajos o injertos, así como
la utilización de técnicas microquirúrgicas para unir vasos sanguíneos y nervios dañados. Además de
la cirugía, es crucial brindar atención postoperatoria adecuada para garantizar una recuperación
exitosa. Esto implica el uso de apósitos y vendajes apropiados para proteger los tejidos en proceso
de cicatrización, así como la administración de medicamentos para controlar el dolor y prevenir la
infección. El seguimiento regular con el cirujano y otros profesionales de la salud también es
fundamental para evaluar el progreso de la recuperación y abordar cualquier complicación que pueda
surgir
Desbridamiento y limpieza quirúrgica: La desbridación inmediata de los tejidos necróticos, junto con
la administración de antibioticoterapia intravenosa, se consideran los dos pilares fundamentales en el
tratamiento (figura 2). Como medidas adicionales a considerar, se ha demostrado que la
oxigenoterapia a altas dosis y la administración de plasma fresco congelado pueden mejorar
significativamente el pronóstico del paciente. Es importante destacar que, en este contexto, es
esencial garantizar un drenaje urinario completo y adecuado para evitar posibles complicaciones.
Ante la sospecha de una sepsis de origen ano-genital hay que actuar con rapidez, iniciar tratamiento
antibiótico precoz y en sutura de las posibles puertas de entrada. La antibioticoterapia empírica debe
englobar un tratamiento selectivo que cubra las principales bacterias causantes, atendiendo a las
posibles resistencias bacterianas, entendiendo que a mayor número de bacterias implicadas más
complejo será el aislamiento y tratamiento del paciente.
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Figura 2
Imágenes transquirúrgicas (limpieza quirúrgica)
Paciente femenina de 25 años con Síndrome de Fournier complicado, se le realizó 25 limpiezas
quirúrgicas, pasó por múltiples terapias antibióticas de amplio espectro en función de los resultados
de cultivos y antibiogramas.
El amplio margen de seguridad, siempre superior a un 50% del nivel máximo previsto, obliga al uso de
dosis de antibióticos que varían en relación con la situación de bacteriemia, al número y tipo de
microorganismos, y por precaución en pacientes con alteración de la dinámica de albúmina y
vascularización tisular aguda secundaria específica, como en pacientes operados o con grandes
comorbilidades. Si bien no existe evidencia al respecto, con carácter práctico y con base en las
experiencias de la patología infecciosa en general, el régimen de dosis vigilado y en parte dirigido a la
flora polimicrobiana constituye el tratamiento más acertado en ausencia de un cultivo con
producción de una sensibilidad observable en unas horas.
Habida cuenta de que los pacientes suelen presentar polimedicación y que el riesgo de interacciones
farmacológicas es elevado, se debe revisar los medicamentos administrados, así como su posología
y vías de administración en un intento de evitar al máximo posible la suspensión innecesaria de los
fármacos, reducir los riesgos de interacciones farmacológicas relevantes, acorde al estado basal
renal y hepático.
Drenaje y/o colocación de sistemas de vacío: La ganancia en tiempo que proporciona el cierre
oclusivo con presión negativa disminuye el traumatismo asociado a múltiples visitas al quirófano
para realizar desbridamientos y facilita los cambios rápidos de técnicas reconstructivas,
especialmente en pacientes con inestabilidad clínica e inmunosuprimidos (figura 3). Proporciona una
asistencia más sencilla y cómoda para los cuidados locales y disminuye el uso de sedantes y
analgésicos. La cirugía debe realizarse de forma urgente en un bloque quirúrgico de preferencia para
hacer drenaje, desbridación y canalización de focos. Estudios recientes muestran que el uso de
sistemas de cierre oclusivo con presión negativa, en combinación con escisión de todos los tejidos
blandos desvitalizados tras varias visitas posteriores al quirófano, facilita la recuperación del
paciente.
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Figura 3
Sistema de vacío (limpieza quirúrgica más colocación de sistema VAC)
Paciente femenina de 25 años con Síndrome de Fournier complicado.
Esto permite, en la mayoría de los casos, una reconstrucción a la semana de aplicar esta técnica. La
aplicación secuencial del cierre oclusivo con presión negativa mejora la viabilidad de los tejidos
sanos de los bordes de las heridas, disminuyendo así la morbilidad asociada a las reconstrucciones
más complejas y minimizando el tiempo necesario para la curación de la herida quirúrgica. En
conclusión, el uso de sistemas de cierre oclusivo con presión negativa parece ser una opción
terapéutica adecuada y segura en los pacientes con SF y también en pacientes hospitalizados
procedentes de otros servicios o derivados de su domicilio con una intensa afectación orgánica
acompañante (17,18).
Complicaciones del tratamiento quirúrgico: Cualquier procedimiento en el que los puntos
fundamentales sean "asepsia" y "cierre anatómico exacto" se prestan dramáticamente al fracaso. La
inmediata aparición de gas gangrenoso, razón por la que el británico C. Fournier renombró la
enfermedad, llevó al crecimiento de que fueran los gérmenes quienes mataran a los pacientes. Los
infectólogos y patólogos demostraron que no era necesaria la presencia de gérmenes sépticos para,
si se había producido una lesión isquémica para que estuviera presente el cuadro total.
Infección de la herida quirúrgica: El rango es variable entre un 0 - 17.3% y presentando la finalidad
como factor modificante 0.00- 8.87%. Una tasa de infección tardía del 2,5% frente al 5,7% de los
casos atendidos en nuestro hospital durante el mismo periodo de tiempo. De estos dos pacientes
distribuidos en ST-F-1, en ambos casos se procedió al cierre primario.
A pesar de ser un escaso número de casos, se aprecia una menor tasa en casos de trauma frente a
aquellos de origen espontáneo. En la gran mayoría de casos espontáneos, se trata de pacientes
inmunodeprimidos con procesos de facultad urinaria o anorrectales, por lo que se idealiza una
infección previa a la llegada al servicio. Igualmente, la presencia de un segmento necrótico de tejido
amenazará la infección. Finalmente, el ser tratado en la mayoría de las veces mediante el método
abierto hará que la posibilidad de que el agente patógeno haya surcado la piel y vía linfática haga
mayor probabilidad de contaminar el tejido desde la superficie. Las distintas publicaciones y estudios
que analizan la infección de la herida quirúrgica presentan una tasa muy variable. Pese a que se
disponen de protocolos pautados por distintas vías como: revisión prequirúrgica de higiene, pautas
de antibioterapia prequirúrgica, antisepsia de zonas de riesgo, no está claro si las variaciones en los
distintos estudios son debidas a diferencias de diseño, dificultades de comparación de distintos
hospitales, áreas de infección.
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Necrosis de tejidos blandos: La desbridación debe ser lo más amplia posible, extendiéndose en todos
los sentidos a los tejidos en un principio viables, con el fin de evitar una detención del tratamiento
quirúrgico, con el consiguiente desarrollo de abscesos y gangrena de los tejidos circundantes (18). La
línea de corte será siempre la paciente tolerada, evitando así cerrar con tensión las distintas capas,
ya que esto puede llevar a dificultar la obtención del descanso postoperatorio de estas estructuras,
útil para limitar casi siempre el desarrollo de ciertas complicaciones como el fallo de los colgajos.
Los bordes de corte serán lo más nítidos posible por lo que se desaconseja el uso de bisturí eléctrico
que deteriore este proceso.
En los casos de necrosis de tejidos blandos en que dicha necrosis sea restrictiva, nivel leve, una vez
extirpada la piel no viable, probablemente no sea necesaria la desbridación, ya que probablemente el
lecho del escroto sea trófico. En el caso de necrosis franca de piel y tejidos blandos, la desbridación
debe hacerse hasta la zona sana, por lo que los planos profundos como la fascia espermática y
músculo datos se encontrarán a la vista. Es posible una curación por segunda intención, aunque en la
mayoría de los casos y al igual que ocurría preventivamente, se podrá cubrir el defecto mediante una
técnica de colgajo (figura 4). En cualquier caso, no se debe intentar cerrar con tensión ni aplicar
injerto de piel sobre tejidos no viables. El desbridamiento es el pilar del tratamiento de la necrosis de
tejidos blandos, a fin de evitar el desarrollo de abscesos, que obligarían a una ampliación de los
tejidos desbridados.
Figura 4
Colocación de injerto de piel. Paciente femenina de 25 años con Síndrome de Fournier complicado
Ha pasado por múltiples limpiezas quirúrgicas, al tener resultados de cultivos negativos y buen tejido
de granulación se procede al cierre primario y a la colocación de injertos de piel parcial en zonas de
defectos cutáneos.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El SF es una fascitis necrotizante del periné con alta tasa de mortalidad, se destaca la importancia de
un diagnóstico precoz y un manejo multidisciplinario para asegurar el bienestar del paciente y
prevenir complicaciones graves. Es más común en hombres, entre los 40 y 50 años, y se presenta en
pacientes inmunocomprometidos con enfermedades crónicas mal controladas. La tasa de
mortalidad es alta, oscilando entre el 15% y el 50%. Es causado por una infección polimicrobiana,
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principalmente por bacterias aerobias y anaerobias, siendo la E. coli la más común. Se clasifican en
cuatro tipos según el agente causante, siendo el tipo 1 el más prevalente.
La infección se inicia en heridas abiertas del periné, se propaga rápidamente a través de la fascia y
causa necrosis de los tejidos. La baja concentración de oxígeno favorece la expansión de las
bacterias anaerobias. Los síntomas incluyen malestar general, dolor escrotal o vulvar, edema,
celulitis, eritema, olor fétido, ampollas y lesiones necróticas. La evolución es insidiosa y puede llevar a
sepsis y falla multiorgánica.
El diagnóstico temprano es crucial para mejorar el pronóstico del paciente y disminuir la mortalidad,
es clínico, pero se pueden realizar exámenes complementarios para confirmarlo. El índice de
gravedad de la gangrena de Fournier (FGSI) es una escala útil para predecir el pronóstico y la
mortalidad. El tratamiento es multidisciplinario e incluye antibioticoterapia de amplio espectro,
desbridamiento quirúrgico y drenaje. La cirugía es necesaria en la mayoría de los casos para eliminar
el tejido necrótico y controlar la infección.
La colaboración entre cirujanos, especialistas en enfermedades infecciosas y otros profesionales de
la salud es fundamental para un manejo exitoso del SF. La cirugía es esencial para eliminar el tejido
necrótico y controlar la infección. Las complicaciones del tratamiento quirúrgico incluyen infección
de la herida quirúrgica y necrosis de tejidos blandos. El control de la infección es vital para prevenir la
destrucción de los tejidos y promover una recuperación exitosa. La atención postoperatoria adecuada
es crucial para garantizar una recuperación exitosa.
CONCLUSIONES
El SF es una urgencia médica que requiere atención inmediata ya que la tasa de mortalidad asciende
hasta un 50%, por ende, se debe enfatizar la necesidad de un diagnóstico precoz y un tratamiento
rápido. El diagnóstico clínico es fundamental, pero debe ser confirmado con exámenes
complementarios. El diagnóstico precoz y el manejo multidisciplinario son esenciales para mejorar el
pronóstico del paciente. El tratamiento incluye antibioticoterapia de amplio espectro, desbridamiento
quirúrgico y drenaje. El control de la infección y la atención postoperatoria adecuada son cruciales
para una recuperación exitosa.
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