LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, septiembre, 2024, Volumen V, Número 5 p 37.
DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v5i5.2586
¿Dónde está la oliva? Consideraciones bioéticas en la
anestesiología, a raíz de un caso
Where is the Tip? Bioethical Considerations in Anesthesiology, arising from
a case
Alexis Quetzalcóatl Vega Morales
dr.alexisvega.mx@gmail.com
https://orcid.org/0009-0004-8745-2874
Instituto Internacional de Aguascalientes
Guadalajara – México
Bryan Guadalupe Vega Morales
bryanvegamorales@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-7760-0040
Universidad de Guadalajara
Guadalajara - México
Artículo recibido: 19 de agosto de 2024. Aceptado para publicación: 02 de septiembre de 2024.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
La anestesiología requiere precisión técnica y pericia para garantizar la seguridad del paciente.
Aunque los errores pueden ocurrir debido a la falibilidad humana, es esencial que los profesionales
asuman la responsabilidad de sus acciones, especialmente en situaciones críticas donde la vida del
paciente está en juego. En este análisis, se presenta un caso clínico de pérdida de una pieza
instrumental durante una cirugía, lo que plantea diversas cuestiones bioéticas, como la no
maleficencia y la responsabilidad profesional. A través del análisis del caso, se subraya la importancia
de la transparencia, la comunicación abierta y la cultura de seguridad en el entorno sanitario. Desde
un enfoque descriptivo y retrospectivo para exponer los detalles del incidente y sus implicancias
éticas. Aunque el error no causó daño permanente, se discute la necesidad de mejorar los sistemas
de verificación y de checklists para minimizar riesgos. Se reflexiona sobre la mala praxis médica y su
regulación en México, destacando la importancia de documentar errores sin dolo para aprender de
ellos y mejorar la seguridad del paciente. En conclusión, resalta la necesidad de un enfoque ético y
bioético sólido, basado en la justicia, la no maleficencia y la transparencia, para prevenir errores y
promover una atención médica segura y digna.
Palabras clave: bioética, anestesiología, reflexión, yankauer, praxis
Abstract
Anesthesiology requires technical precision and expertise to ensure patient safety. Although medical
mistakes can occur due to human fallibility, it is essential that professionals take responsibility for
their actions, especially in critical situations where the patient's life is at stake. This analysis presents
a clinical case of a lost surgical instrument during an operation, raising various bioethical questions
such as non-maleficence and professional responsibility. Through the case analysis, the importance
of transparency, open communication, and a safety culture in the healthcare environment is
emphasized. From a descriptive and retrospective approach to expose the details of the incident and
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its ethical implications. Although the error did not cause permanent harm, the need to improve
verification systems and checklists to minimize risks is discussed. The issue of medical malpractice
and its regulation in Mexico is reflected upon, highlighting the importance of documenting errors
without malice to learn from them and improve patient safety. In conclusion, the need for a solid ethical
and bioethical approach based on justice, non-maleficence, and transparency is emphasized to
prevent errors and promote safe and dignified medical care.
Keywords: bioethics, anesthesiology, afterthought, yankauer, praxis
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Cómo citar: Vega Morales, A. Q., & Vega Morales, B. G. (2024). ¿Dónde está la oliva? Consideraciones
bioéticas en la anestesiología, a raíz de un caso. LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales
y Humanidades 5 (5), 37 – 44. https://doi.org/10.56712/latam.v5i5.2586
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INTRODUCCIÓN
Dentro de la anestesiología, la pericia y la precisión técnica son especialmente fundamentales para
garantizar la seguridad y el bienestar del paciente durante cualquier procedimiento, por lo que los
médicos anestesiólogos deben desarrollar y conservar una combinación única de habilidades y
conocimientos que les permitan tomar decisiones rápidas y oportunas en situaciones críticas.
No obstante, a pesar de cuán minucioso pueda llegar a ser el personal de la salud, los errores pueden
suceder, ya que, en general, como cualquier ser humano, no son infalibles. La polémica es que no todos
los profesionales de la salud asumen con dignidad la responsabilidad de sus actos ni se percatan de
las consecuencias que estos podrían llegar a tener en la vida de los usuarios de los servicios de salud
(Ley General de Salud, 2024).
La bioética en la práctica médica ha evolucionado considerablemente, desde la declaración de Helsinki
en 1964. Los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia nos rigen como pilares
fundamentales en el sector salud, particularmente para el especialista en anestesiología, dado el
estado vulnerable del paciente bajo la anestesia.
Eventualmente, la falta de reconocimiento o la negación de los errores puede deberse a la presión
laboral, la falta de experiencia o la ansiedad por evitar consecuencias graves que incurran en procesos
legales. Sin embargo, desde una perspectiva ética y profesional, es fundamental que todo el personal
sanitario asuma la responsabilidad de sus acciones y se comprometan a aprender de los errores para
evitar que se repitan en el futuro (Carrillo, R. Zavala, M. López, S., 2017).
Cuando la situación se complica y se torna crítica para el paciente, la importancia de la ética y toma de
decisiones en anestesiología se vuelve todavía más evidente, ya que es en estos momentos donde la
capacidad de dominar y emprender con decisiones informadas y basadas en principios éticos puede
marcar la diferencia entre la vida y la muerte. Por lo tanto, es esencial que el personal sanitario esté
preparado para enfrentar estos desafíos con un enfoque sólido, basado en la ética (García, 2018).
Por lo tanto, existen consideraciones bioéticas precisas que no deberíamos dejar pasar por alto,
particularmente en el ámbito sanitario. En tanto que la anestesiología, a raíz de un caso específico, nos
pone de manifiesto la importancia de la ética y la profesionalidad en la toma de decisiones en
situaciones críticas. Será a través de este análisis que identificamos áreas de oportunidad y mejora,
con el objetivo de promover una cultura de seguridad y respeto por la vida y la dignidad humana
(Carrillo, R. Zavala, M. López, S., 2017).
Presentación del caso
El alcance de esta publicación es descriptivo y retrospectivo, siguiendo las recomendaciones de
Hernández Sampieri (2010), teniendo como objeto el exponer las características más importantes del
fenómeno analizado a través de un caso clínico.
Presentamos el caso de una usuaria de los servicios de salud quien acudió de manera electiva /
programada para realizarse una colecistectomía laparoscópica, evento realizado sin eventualidades
por parte del equipo quirúrgico, hasta el momento en que enfermería quirúrgica durante el conteo final
de instrumental aborda a los cirujanos y a la anestesióloga, ¿dónde está la oliva? La Yankauer está
incompleta, no podemos terminar. Inmediatamente, se solicita apoyo intervencionista para uso de
fluoroscopía, sin lograr evidenciar cuerpo extraño en cavidad oral ni vía aérea. Para lo cual, el equipo
quirúrgico realiza nota del incidente en el expediente clínico electrónico y solicita radiografía de tórax
y abdomen. Por otro lado, el servicio de anestesiología determina que la Yankauer venía incompleta y
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no habría oportunidad alguna de que se fuera durante la aspiración de la vía aérea al momento de
realizar la extubación de la paciente.
Recordemos que la que oliva o punta, es una pieza esencial del instrumental quirúrgico en cirugías
como laparotomía exploradora o drenaje de abscesos, así como de anestesiología, durante la
aspiración de secreciones al intubar y/o extubar, por mencionar algunos.
El caso en cuestión, fue evidenciado horas después, cuando la paciente fue llevada al servicio de
radiología e imagen para la toma de radiografías simples de abdomen.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Figura 1
Radiografía de abdomen donde se observa oliva o punta de Yankauer en burbuja gástrica
Figura 2
Radiografía de abdomen a las 16 horas del evento quirúrgico, se observa discreto movimiento del cuerpo
extraño
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Figura 3
Radiografía de abdomen a las 40 horas del incidente, cuerpo extraño continúa avanzando hasta la
porción ascendente del colon
Figura 4
Radiografía de abdomen a las 64 horas del suceso, sin presencia de oliva o punta de Yankauer, ha sido
evacuada por la paciente
La radiografía de abdomen (figura 1) muestra la presencia del cuerpo extraño (oliva o punta de
Yankauer) en la burbuja gástrica, las imágenes subsecuentes (figura 2 a 4) hacen evidente la progresión
del mismo hasta ser evacuado.
Es en este punto es que comenzamos a reflexionar, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud
(2024), cada año se practican en el mundo más de 300 millones de intervenciones quirúrgicas que
generan errores con una frecuencia que continúa siendo elevada, concretamente, el 10% de los daños
prevenibles se producen en este contexto, sobre todo antes y después de las intervenciones. Por lo
tanto, los daños pueden producirse en todos los entornos y niveles de atención con diversos factores
que resultan implicados, sistémicas y de organización, debido a la complejidad de las intervenciones,
procesos y procedimientos; tecnológicos, humanos y del comportamiento, como mala comunicación
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entre el equipo sanitario, cansancio, síndrome de desgaste profesional, sesgos cognitivos y factores
relacionados con el paciente, poca o nula cultura sanitaria, falta de implicación e incumplimiento
terapéutico, ausencia de políticas, incoherencia normativa, presiones económicas y financieras, entre
otros.
No obstante, en este incidente, aunque no resultó en un daño permanente para la paciente, nos plantea
diversas cuestiones éticas:
Principio de no maleficencia: el extravío de un objeto en el campo quirúrgico representa un riesgo
potencial para el paciente, violando el principio primordial de "primum non nocere".
Responsabilidad profesional: anestesiología tiene la obligación de mantener la integridad de su equipo
y estar alerta a cualquier anomalía durante el procedimiento.
Transparencia y comunicación: el manejo del error, incluyendo la comunicación con el equipo
quirúrgico y posteriormente con el paciente, refleja el compromiso con la honestidad y la transparencia
en la práctica médica.
Cultura de seguridad: el incidente subraya la importancia de fomentar una cultura donde la seguridad
del paciente sea la prioridad absoluta y donde los errores se vean como oportunidades de aprendizaje
y mejora.
Protocolos y checklists: la efectividad del recuento final en detectar el error resalta la importancia de
adherirse estrictamente a los protocolos de seguridad establecidos.
Sin duda, el caso lleva a reflexionar en muchos aspectos, ¿la anestesióloga notó la presencia de la oliva
previo a utilizarla, notó su ausencia al final de sus procedimientos? Los errores médicos son una
realidad, pero su manejo ético es crucial para mantener la confianza con el paciente, así como la
integridad profesional. De acuerdo con la literatura, la transparencia en la comunicación y el admitir
errores o incidentes, podrían evitar e incluso ser “atenuantes” legales en la relación médico-paciente.
Desde el punto de vista ético y normativo, la anestesiología debe informar sobre su acontecimiento
durante la aspiración con la cánula y no el cirujano, en primera instancia, quien informará a la paciente
sobre lo sucedido durante el evento quirúrgico. (García, E., 2018).
La mala praxis médica, es la actuación incorrecta o negligente del profesional de la salud que al prestar
un servicio, causa daño, físico, psicológico o, incluso, la muerte, y se produce cuando no se cumplen
lex artis, por lo que sigue siendo un tema de preocupación mundial, ya que según la Organización
Mundial de la Salud, los errores médicos afectan a 1 de cada 10 pacientes en todo el mundo
(Organización Mundial de la Salud, 2023).
En nuestro país (México), la mala praxis está regulada por diversas leyes y normas, tanto a nivel estatal
como federal, en ésta última instancia, el código penal federal establece los principios generales de la
responsabilidad civil, incluyendo la responsabilidad médica, contempla los delitos relacionados con la
salud, como el homicidio culposo (por negligencia médica); la ley general de salud establece los
derechos de los pacientes y regula la prestación de servicios (Código Penal Federal, 2024).
Para que se pueda considerar un suceso como mala práctica médica es necesario probar: la
concurrencia de la relación médico-paciente; obligación de cuidado conforme a los estándares; el
inclumplimiento de la obligación por acción u omisión; daño consecuente y negociación causal, es
decir, relación causa y efecto entre el incumplimiento médico y el daño sufrido al paciente. Las
consecuencias, de ser probatorio, pueden ser diversas, desde la responsabilidad civil (el personal
sanitario debe indemnizar al paciente por los daños y perjuicios causados), responsabilidad penal (en
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casos graves, puede ser condenado por un delito); pérdida de licencia y cédula profesional para ejercer,
así como el consecuente impacto a la reputación del profesional de la salud y la institución donde
trabaja (García, 2018).
CONCLUSIONES
Desde el punto de vista ético y profesional, la pérdida de la oliva resulta en una encrucijada para la
paciente y el personal sanitario, puesto que, incluso en términos de estancia intrahospitalaria, de ser
un procedimiento habitual y de rutina, donde la paciente pudo ir a casa incluso el mismo día, tuvo que
permanecer al menos cuatro días para continuar su seguimiento hasta expulsar el cuerpo extraño.
En la salud, como bien lo reconoce la Organización Mundial de la Salud y diversos autores, dado el
grado de complejidad y el impredecible contexto, los seres humanos no son infalibles y los errores
pueden ocurrir incluso con la mayor habilidad y expertos del mundo, agregando las largas jornadas de
trabajo en todos los niveles (pasante, médicos internos, médicos residentes, especialistas,
subespecialistas). Sin embargo, es menester la adecuada gestión del personal, de los recursos y la
infraestructura con la que se dispone. Siendo el primer paso de la gestión el documentar, lejos de la
cultura tradicional del miedo a ser exhibido, puesto que la bioética respalda esta aproximación al
enfatizar la necesidad de justicia y equidad en la respuesta ante los errores; con el principio de justicia,
cada profesional debe ser tratado con imparcialidad y sin prejuicios; de la misma manera, el principio
de no maleficencia exige que las instituciones no causen más daño al castigar injustamente a sus
profesionales y el documentar sin dolo, nos acerca al principio de transparencia, como extensión ética
importante de la autonomía; si los incidentes se documentan de forma abierta y honesta, no solo
permite aprender de ellos, sino que también garantiza que los pacientes sean informados de manera
adecuada y oportuna, respetando su derecho a ser informado y tomar decisiones autónomas.
La bioética trasciende en la resolución de las complejidades de la seguridad del paciente. ¿Dónde está
la oliva? subraya la necesidad de mejorar la implementación de los sistemas de verificación y checklist
que minimicen el riesgo de errores humanos. La mala práctica médica representa una grave violación
a los principios fundamentales, al corroborarse daño físico o psicológico al paciente, al vulnerar su
autonomía, beneficiencia y no maleficiencia. En tanto, al ser un problema complejo que requiere de un
abordaje integral, es responsabilidad de todos los actores involucrados, desde los profesionales de la
salud hasta los directores y gestores de las instituciones.
Para conocer las causas de los errores, es importante documentarlos, sin buscar necesariamente a los
culpables o señalarlos con dolo, adoptar un planteamiento de mejora, donde la prevención proactiva,
guiada por principios bioéticos, es esencial para salvaguardar el bienestar de los pacientes y la
integridad profesional. Subrayando la necesidad de una comunicación abierta y honesta, utilizar cada
incidente como una oportunidad de aprendizaje y mejora. Doctores, ¿dónde está la oliva? Debería
resonar más allá de este particular caso, llevarnos a cuestionarnos constantemente sobre nuestra
práctica ética y profesional como un compromiso inquebrantable con los principios bioéticos.
La comunicación abierta es un componente fundamental de la gestión de errores desde una
perspectiva bioética, ya que sin una cultura de apertura, los errores tienden a ocultarse, lo que no solo
perpetúa el riesgo de que se repitan, sino que también erosiona la confianza de los pacientes con el
sistema de salud, por lo tanto, la honestidad en la comunicación es un pilar fundamental.
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ISSN en línea: 2789-3855, septiembre, 2024, Volumen V, Número 5 p 44.
REFERENCIAS
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García, E. (2018). Error en medicina, una reflexión bioética. Revista CONAMED.
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Hernández Sampieri, R.F. (2010). Metodología de la investigación. México: McGraw-Hill
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