LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855v, enero, 2023, Volumen 4, Número 1, p. 475.
DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v4i1.266
Revisión del Síndrome Post Parada Cardíaca
Review of Post Cardiac Arrest Syndrome
Juan Antonio Coyago Iñiguez
Universidad Católica de Cuenca
juan.coyago@ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-0715-9896
Cuenca – Ecuador
Erika Pamela Abad Molina
Universidad Católica de Cuenca
erika.abad@est.ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-7209-6062
Cuenca – Ecuador
John Paul Castillo Hernández
Universidad Catolica de Cuenca
john.castillo@est.ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-9296-9879
Cuenca – Ecuador
Martín Alexander Chamorro Romero
Universidad Católica de Cuenca
machamorror92@est.ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0002-9193-7506
Cuenca – Ecuador
Sonia Azucena Ortiz Reinoso
Universidad Católica de Cuenca
sonia.ortiz@est.ucacue.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-6404-2291
Cuenca – Ecuador
Chrisy Esthephanye Sarmiento Sarmiento
Universidad Católica de Cuenca
chrisysarmiento55@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7640-7833
Cuenca – Ecuador
Artículo recibido: día 17 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 26 de enero de 2023.
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Como citar: Coyago Iñiguez, J. A., Abad Molina, E. P., Castillo Hernández, J. P., Chamorro
Romero M. A., Ortiz Reinoso, S. A., & Sarmiento Sarmiento, C. E. (2023). Revisión del Síndrome
Post Parada Cardíaca. LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades4(1),
475–493. https://doi.org/10.56712/latam.v4i1.266
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ISSN en línea: 2789-3855v, enero, 2023, Volumen 4, Número 1, p. 476.
Resumen
El síndrome postparada cardiaca se define como una disfunción circulatoria que precipita un
estado hipoxémico, acidótico e isquémico generalizado, que a su vez genera lesiones sistémicas
en órganos diana traducidas como depresión miocárdica, vasoespasmo, exocitosis, inflamación
y necrosis. Su etiología desencadenante suele ser identificada durante el proceso de reanimación
cardiopulmonar, por lo que requiere un manejo terapéutico inmediato, enfocado a conseguir la
estabilización del paciente y la consiguiente recuperación espontánea de la circulación global;
Sin embargo, el pronóstico es reservado, variable y dependiente de la sobrevida de cada paciente.
Palabras clave: infarto del miocardio, lesiones encefálicas, manejo de la enfermedad,
monitoreo, paro cardíaco
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Abstract
Post-cardiac arrest syndrome is defined as a circulatory dysfunction that precipitates a
generalized hypoxemic, acidotic, and ischemic state, which in turn generates systemic lesions in
target organs, resulting in myocardial depression, vasospasm, exocytosis, inflammation, and
necrosis. Its triggering etiology is usually identified during the cardiopulmonary resuscitation
process, which requires immediate therapeutic management, focused on achieving patient
stabilization and the consequent spontaneous recovery of global circulation; However, the
prognosis is reserved, variable and dependent on the survival of each patient.
Keywords: myocardial infarction, brain injuries, disease management, monitoring, heart
arrest
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INTRODUCCIÓN
Se define infarto, la muerte celular causada por falta de irrigación de un tejido y por consiguiente
disminución de la oxigenación, el órgano más afectado es el corazón, en el cual existe una
alteración de su vasculatura, ya sea por una obstrucción, infección o traumatismo. El síndrome
post parado cardiaca en cambio se define como un estado clínico en el cual el paciente salió del
paro cardiaco, mediante maniobras de reanimación cardio pulmonar, en el cual se tiene como
objetivo reanudar la circulación del paciente de manera espontánea.
Se estima que el síndrome postparo cardiaco, afecta a adultos mayores en edad de 64 años, y la
mayoría sufre extra hospitalariamente antes de ser tratados en unidad de cuidados intensivos
(UCI), este es un síndrome multifuncional el cual tiene diversos componentes siendo estos:
lesión cerebral post paro cardiaco por una lesión isquémica primaria, disfunción miocárdica,
isquemia/reperfusión caracterizada por un menor aporte en el oxígeno. Además, de que este
síndrome progresa mediante fases de instauración en un total de cinco (Fase inmediata, precoz,
intermedia, recuperación y rehabilitación) según el tiempo de evolución en la que se encuentre el
paciente.
Para el manejo de este síndrome tenemos que tener consideración que es un manejo
multidisciplinario, desde manejo de vía aérea, hemodinámico, temperatura, convulsiones y
mantenimiento de la homeostasis. Oxigenación, es necesario para no caer en la hipoxemia
debida a que puede aumentar la lesión isquémica, cuando el paciente está en la etapa de
reanudación espontánea de la circulación. Por otro lado, la monitorización hemodinámica es
necesaria, para recopilar información sobre la perfusión interna de la bomba cardiaca, mediante
diferentes procesos invasivos, no invasivos.
En cuanto al tratamiento de este síndrome, es necesario la administración de manera intranasal
de antiinflamatorios y neuroprotectores como es la administración de NF-kB que su función
regula la neuroinflamación después de padecer hipoxia con lesión isquémica. Otro punto a tener
en consideración es mantener al paciente sin algesia y cómodo, para no generar situaciones
estresantes que producen sustancias proinflamatorias alterando la recuperación del paciente.
Otro manejo a tener en consideración y el cual está siendo cuestionable, es la hipotermia
terapéutica esta consiste en mantener al paciente en una temperatura de 33 grados centígrados,
para poder tener una protección neurológica, y un pronóstico más favorable.
MÉTODO
Es una revisión bibliográfica de tipo narrativa, empleada por métodos teóricos como analítico-
sistémico, enfocados en el manejo del síndrome post parada cardíaca, su etiología y
complicaciones de la misma, mediante métodos de investigación analítica en base a la revisión
documental y bibliográfica. La información usada se extrajo de las bases de datos científicas
como son PubMed, Science Direct y Scimago Journal & Country Rank (SJR). Para una búsqueda
más eficaz se utilizaron palabras clave como “Complicaciones”, “Lesiones Encefálicas”, “Manejo
de la Enfermedad”, “Monitoreo”, “Paro Cardíaco”, obteniendo un total de 50 artículos científicos.
Por lo que, al tamizar la información, descartamos 15 artículos, los mismos que no cumplían con
los criterios de inclusión de nuestra investigación, quedándonos con un total de 35 artículos. Los
criterios de inclusión fueron revisiones bibliográficas, meta-análisis, casos y cohortes, ensayos
clínicos; artículos con una antigüedad de 6 años (2018-2023); como también artículos en inglés
y español. Los criterios de exclusión fueron libros, catálogos, manuales y páginas web para
público en general.
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RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Definición
A principios de la década de 1970, el Dr. Vladimir Negovsky reconoció que la patología causada
por la isquemia y la reperfusión completa de todo el cuerpo era única porque tenía una causa
claramente definible, un curso temporal y una constelación de procesos patológicos. Además,
afirmó que una segunda fase más compleja de la reanimación comienza cuando los pacientes
recuperan la circulación espontánea después de un paro cardíaco. Por estas razones, se ha
propuesto como: “síndrome post paro cardíaco” (Acosta et al.,2022).
El primer gran informe multicéntrico sobre pacientes tratados por postparo cardíaco se publicó
en 1953. La tasa de mortalidad es del 50%. Más de medio siglo después, la ubicación, la causa y
el tratamiento del paro cardíaco han cambiado drásticamente, pero el pronóstico general
después de la reanudación de la circulación espontánea (ROSC) no ha mejorado. El mayor
informe moderno sobre la epidemiología del paro cardíaco fue publicado por el Registro Nacional
de Reanimación Cardiopulmonar (NRCPR) en 2006. (Acosta et al.,2022).
En 1966, el Comité Ad Hoc sobre Resucitación Cardiopulmonar de la Academia Nacional de
Ciencias y el Consejo Nacional de Investigación publicó la declaración de consenso original sobre
la RCP. Este documento describe los ABCD originales de la reanimación, en los que A representa
las vías respiratorias; B, respiración; C, circulación; y D, terapia definitiva. La terapia definitiva
incluye no solo el manejo de las patologías que provocan un paro cardíaco sino también las que
resultan del paro cardíaco (Perkins et al., 2021).
La primera intervención que demostró ser clínicamente efectiva es la hipotermia terapéutica. La
mayor parte de la investigación sobre el paro cardíaco durante el último medio siglo se ha
centrado en mejorar la tasa de ROSC y se han logrado avances significativos; sin embargo,
muchas intervenciones mejoran el ROSC sin mejorar la supervivencia a largo plazo (Dalessio L,
2020).
El síndrome post paro cardíaco es un estado clínico que implica lesión cerebral global, disfunción
miocárdica post paro, disfunción macrocirculatoria, mayor vulnerabilidad a la infección y
patología precipitante persistente, es decir, la causa del arresto. La gravedad de los resultados
varía y depende de factores precipitantes, la salud del paciente antes del paro cardíaco, la
duración del tiempo hasta el retorno de la circulación espontánea y las comorbilidades
subyacentes (Dalessio L, 2020).
Etiología
La tabla 1 indica la etiología desencadenante del síndrome post parada cardiaca, el cual, debe
ser identificado durante el proceso de reanimación y tratado de manera espontánea, puesto que,
los pacientes que cursan por su fase inicial, desarrollan una sobrevida con menores
complicaciones (Acosta et al.,2022).
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Tabla 1
Etiologías Desencadenantes del Síndrome post parada cardiaca y su sobrevida
Desencadenante
Tasas Sobrevida
- Hipotermia
Asociada a un buen pronóstico y sobrevida alta.
- Hipoxia
Asociadas a lesiones neurológicas secundarias y
sobrevida baja.
- Hipertermia
Tasa de mortalidad del 50% ante choque de calor.
- Hipovolemia no
corregida
Asociada a actividad eléctrica sin pulso y muerte.
- Acidosis
- Hipo o hiper calcemia
Varían según su etiología y se asocian a factores de riesgo,
lesiones y enfermedades concomitantes.
- Neumotórax a tensión
- Intoxicaciones
Sobrevida relacionada al manejo del cuadro.
- Tromboembolismo
pulmonar masivo
Asociada a mal pronóstico y sobrevida baja.
- Trombosis coronaria
Causa principal de paro cardiaco en el adulto y sobrevida
relacionada con el desarrollo del cuadro.
Nota. Elaboración propia, a partir de, E. Acosta, A. Alba, S. Roncancio, J. Navarro,2022, Colombian
Journal of Anestesiology: Post-cardiac arrest syndrome in adult hospitalized patients, 50(972),
p.13 (https://doi.org/10.5554/22562087)
Epidemiología
El paro cardíaco es un evento crítico que causa muerte en todo el mundo un aproximado de
356,000 casos ocurren fuera del hospital, y 200,000 casos ocurren en el hospital por año en los
Estados Unidos. En Corea del Sur causa más de 30.000 muertes al año. Aunque la tasa de
supervivencia en Corea del Sur entre 2006 y 2010 fue del 3,0 % con una buena tasa de
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recuperación neurológica del 0,9 %, el Korean Cardiac Arrest Research Consortium informó una
tasa de supervivencia del 11,5 % con una buena tasa de recuperación neurológica 7,8% de 2014
a 2015 (Kang Y, 2019) (Hayashida K et al., 2021).
La edad media de los pacientes que experimentan síndrome postparo cardíaco es de 64 años, y
la gran mayoría de estos pacientes se consideran funcionalmente independientes (66%) antes
de la hospitalización. La taquicardia ventricular (VT) y la fibrilación ventricular (VF) son las
arritmias más comunes asociadas con el colapso hemodinámico en paro cardiaco y los
pacientes generalmente requieren ventilador (97%) y soporte hemodinámico (60%) con uno o
más agentes vasopresores dentro de las primeras 24 h después de la admisión (Kathleen M,
2019).
En 2014, se estimaron 424,000 síndrome postparo cardíaco en el hospital por año con una tasa
de supervivencia de 10,7%. Aunque impreciso, el tiempo de retorno de la circulación espontánea
(ROSC) es directamente proporcional a la tasa de mortalidad en el hospital, llegando al 62% para
los pacientes que requieren reanimación durante más de 20 minutos (Kathleen M, 2019).
Los factores asociados con los malos resultados incluyen la necesidad de intubación o
vasopresores, hipotensión al momento de la llegada de la UCI, exposición al 100% O2, coma
persistente e insuficiencia renal. Y los factores asociados con una mejor supervivencia incluyen
VF en la presentación, cateterismo cardíaco temprano y una tasa de filtración glomerular
preservada (GFR > 60 ml / min / 1.73 m²). Además, el uso antecedente de aspirina y la
administración de antibióticos parenterales dentro de una semana después de la admisión a la
UCI están asociados con mejores resultados (Kathleen M, 2019).
Causas de muerte post paro
Las etiologías más comunes incluyen anomalías de la arteria coronaria, hipertrofia ventricular
izquierda idiopática/posible miocardiopatía, muerte súbita inexplicable por autopsia, Wolff-
Parkinson-White y síndrome de QT largo. La miocardiopatía hipertrófica es más común en el
baloncesto masculino, el fútbol y en los atletas afroamericanos. Se estima que el 56,4% de los
casos probablemente demostrarían anomalías en un electrocardiograma. (Peterson et al., 2018).
El mecanismo predominante del síndrome post parada cardíaca es una forma de arritmia
ventricular en un 84%, siendo el más común la taquicardia y fibrilación ventricular, sin embargo,
la actividad eléctrica sin pulso (AEP) y la bradiarritmia también podrían conducir al desarrollo de
esta patología. (Kumar A et al.,2020).
Fisiopatología
El síndrome post parada cardiaca parte de una etiología desencadenante que precipita un estado
hipoxémico y acidótico en el organismo, el cual, genera isquemia generalizada que ocasiona
lesiones tisulares y orgánicas globales. Así mismo, los tejidos revascularizados liberan radicales
libres y mediadores proinflamatorios que originan lesiones sistémicas en los órganos diana, que
se traducen como compromiso energético, sobrecarga de calcio intracelular, depresión
miocárdica, vasoespasmo, exocitosis, inflamación y necrosis (Dalessio,2020; Acosta et al.,2022).
Sin embargo, aun cuando se realiza una reanimación cardiopulmonar exitosa y se genera una
recuperación espontánea de la circulación global, los daños sistémicos son persistentes,
manifestándose como:
Lesión cerebral posterior post paro cardíaco
La lesión cerebral está comprendida por una lesión primaria que corresponde a la parte
isquémica y la secundaria que refiere a la reperfusión, esto se da durante el paro cardiaco, la
reanimación y la fase aguda (Sandroni y otros, 2021). La lesión isquémica es el resultado de la
interrupción de los gastos cardíacos y del oxígeno a los órganos vitales del cuerpo humano. Esta
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fase empieza desde el inicio del paro cardiaco hasta que se presenta la reperfusión, que se da
por medio de la reanimación cardiopulmonar (RCP) (Sandroni et al., 2018).
Es por eso, que, debido a la falta de reservas energéticas, las células nerviosas son sensibles a
la isquemia y daño celular, que empieza luego de la ausencia del flujo sanguíneo cerebral
(Cronberg y otros, 2020). Sin embargo, la lesión primaria tiene como daño primario, la
interrupción del metabolismo aeróbico, seguido del agotamiento del sustrato de alta energía
trifosfato de adenosina, el cual, da como resultado una disfunción en el intercambio de la bomba
N/K dependientes de la energía, lo que produce un excesivo paso de sodio y agua, generando un
edema citotóxico intracelular (Sandroni et al., 2018).
Además, la salida de potasio y su despolarización permite la apertura de los canales de calcio
intracelular, observándose por medio de resonancias magnéticas signos de edema cerebral
(Sandroni et al., 2020).
Por otra parte, luego de producirse la lesión primaria, y tras el comienzo de la reanimación
cardiopulmonar, el flujo sanguíneo cerebral empieza a restablecerse de manera parcial, es decir,
con un flujo bajo que al final es óptimo para mantener la vitalidad neuronal, ya que gracias al RCP
se genera un 25% del flujo sanguíneo cerebral normal, para evitar lesiones isquémicas; Sin
embargo, el regreso provocado por la circulación espontánea, ayuda a restablecer el flujo
sanguíneo, pero no mejor la reperfusión lo que genera una serie de mecanismos que establecen
la lesión cerebral secundaria (Perkins et al., 2021).
Dentro de los mecanismo encontramos un aumento de calcio intracelular generado por la lesión
primaria, que genera una liberación excesiva de glutamato facilitando, mayor entrada de calcio y
a su vez depositó citoplasmática desde el retículo endoplasmático (Sandroni y otros, 2020).. Esta
activación genera mayor daño neuronal y disfunción mitocondrial, debido al fallo energético de
las células. Por otra parte, otro mecanismo generado por la lesión secundaria es la activación del
sistema inmunitario innato y su posterior inflamación tisular, generando un edema vasogénico
(Sandroni et al., 2020).
Disfunción miocárdica
Luego de que un paciente sufre una parada cardiaca, presenta un daño primario y secundario,
siendo esta la principal causa de muerte y de discapacidad a largo plazo en personas resucitadas
luego del paro cardiaco y que sobreviven a la fase aguda. Dentro de los daños principales vamos
a encontrar la encefalopatía hipóxica isquémica, el cual, es clave para indicar el alto grado de
morbi-mortalidad en los pacientes. Es por ello, que la combinación de la lesión cerebral después
de la parada cardiaca sumado la respuesta de isquemia-reperfusión, y la disfunción miocárdica
y multiorgánica, da como resultado el síndrome post-paro cardiaco (Nishikimi et al., 2019).
Respuesta de isquemia/reperfusión sistémica
La isquemia/reperfusión consiste en la restricción de la circulación sanguínea con su posterior
restablecimiento, lo que ocasiona una activación completa de los mecanismos inmunitarios y de
coagulación, lo que incrementa la posibilidad de fallo multiorgánico y de infecciones (Lazzarin y
otros, 2022). Clínicamente la isquemia/reperfusión se manifiesta con la disminución del volumen
endovascular, “menor aporte de oxígeno, mayor infección y una pobre regulación vascular” (Kang,
2019).
La isquemia afecta la fosforilación oxidativa de las mitocondrias, ocasionando que la obtención
de energía provenga del metabolismo anaeróbico, dando como resultado una acidosis tubular,
que es la responsable de provocar alteraciones en la función celular. Por otra parte, “lesiones
tisulares” activan las cascadas de la inflamación, pudiendo ser beneficioso al favorecer la
reparación tisular, o ser nocivo al provocar una inflamación no regulada, que empeore el daño en
los tejidos (Lazzarin et al., 2022).
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El daño endotelial ocasiona un incremento de la “permeabilidad vascular, un incremento de la
coagulación, vasoconstricción e inflamación local”. El estímulo primordial para que se produzca
el incremento de la permeabilidad vascular, consiste en la hipoxia, que está presente en la fase
de isquemia, por otra parte, la hipercoagulabilidad se da por la activación de las plaquetas y por
factores endógenos que favorecen la coagulación, provocando una coagulación intravascular
diseminada, además el daño endotelial favorece la inflamación, ya que actúa en la incorporación
de leucocitos, activan el sistema de complemento y la expresión de genes que favorecen el
estado inflamatorio (Lazzarin et al., 2022).
Persistencia de la patología precipitante
La hipoxia, desequilibrio ácido-base, hemorragia, sepsis y síndrome coronario agudo, son
algunos de los desencadenantes más frecuentes que generan complicaciones en este síndrome,
puesto que, se adicionan a las reacciones fisiopatológicas y sobrevida de cada paciente. Tal es,
el caso de la sepsis, la cual genera falla multiorgánica; la causa más común de muerte en UCI,
después de una reanimación cardiopulmonar en el hospital (Dalessio,2020).
Por otra parte, la insuficiencia respiratoria, puede exacerbar el cuadro clínico, puesto que
ocasiona edema pulmonar agudo con elevación del gradiente arterio-alveolar y lesiones
cerebrales irreversibles. Del mismo modo, se debe considerar un adecuado manejo de la embolia
pulmonar, ya que es la responsable del 1 al 10% de muertes súbitas relacionadas con esta
patología (Dalessio,2020).
Fases
1. Fase inmediata: se da en los primeros 20 minutos tras la RCE (Kan, 2019).
2. Fase precoz: se da desde los 20 minutos hasta las 6 o 12 horas, cuando es necesario
incorporar ciertas medidas de protección y terapéuticas para poder obtener un
resultado efectivo, es decir que cuando las intervenciones tempranas pueden ser
más efectivas (Kan, 2019).
3. Fase intermedia: se da desde las 6 a 12 horas hasta las 72 horas, esta necesita una
vigilancia estrecha y se debe mantener un tratamiento en UCI o intensivo, de acuerdo
con los objetivos de tratamiento, es decir cuando las vías de lesión todavía están
activas y típicamente cuando se incorpora un tratamiento agresivo (Kan, 2019).
4. Fase de recuperación: se da a partir de las 72 horas, cuando hay un pronóstico más
fiable y resultados finales más predecibles (Kan, 2019).
5. Fase de rehabilitación: se da desde la recuperación del paciente, en el alta
hospitalaria hasta lograr la máxima función. Es decir, que luego de pasar un evento
traumático, es necesario que el paciente tenga todo el apoyo necesario por parte de
sus familiares y personas de salud especializado, ya que los objetivos son tratar de
mantener una estado físico, psicológico y sexual en los estándares de lo normal. Por
lo que se recomienda ejercicio físico, este tiene que ser de moderada intensidad o
con supervisión de un fisioterapeuta, aparte de mantener una dieta hipocalórica, ya
que existe un alto riesgo de alterar el frágil equilibrio en el cual se encuentra el
paciente (Zairseva & Abella, 2022).
Manejo terapéutico
El manejo en fase inicial, debe ser inmediato, enfocado a conseguir la estabilización del paciente
y la consiguiente recuperación espontánea de la circulación global; sin embargo, el plan
terapéutico, parte desde la evaluación inicial, monitorización y ventilación. Es así, que se
recomienda buscar antecedentes de dolor torácico o desencadenantes de la parada
cardiorrespiratoria, e instaurar un ritmo de resucitación desfibrilable o no desfibrilable, a partir de
registros electrocardiográficos previos al ingreso (Nolan et al.,2021).
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Posteriormente, se debe realizar un electrocardiograma con derivaciones derechas y posteriores,
para determinar el requerimiento de cateterismo cardíaco o una intervención coronaria
percutánea inmediata. Así mismo, estaría recomendada una radiografía de tórax dependiente de
la sospecha clínica. Consecuentemente, se debe valorar la conciencia a través de la escala de
coma de Glasgow (GCS <8 o GCS ≥ 8, tras 20 minutos de RCE) para realizar el estudio del
Hematocrito, o en el caso de la sospecha de coma de origen neurológico, está indicado realizar
una TAC craneal (Nolan et al.,2021).
Del mismo modo, se recomienda realizar una analítica sanguínea de entrada, que incluya los
valores de glucosa, urea, electrolitos, así como una gasometría arterial, marcadores de lesión
miocárdica, coagulación y hematimetría, con el fin de diagnosticar infarto agudo de miocardio,
corregir alteraciones metabólicas y hemodinámicas, que puedan complicar el cuadro clínico del
paciente (Chia et al.,2021).
Finalmente, se deberá realizar una placa de Rx portátil, con el objetivo de asegurar la colocación
adecuada del tubo endotraqueal que servirá para la monitorización del paciente, la cual debe
incluir estudios electrocardiográficos continuos os seriados, evaluación de los signos vitales,
presión arterial media (PAM), presión venosa central (PVC), diuresis por catéter vesical,
saturación venosa central de oxígeno y temperatura central mediante sonda térmica vesical,
pulmonar o esofágica. En el caso de complicaciones, será necesario un estudio hemodinámico
avanzado (Chia et al.,2021).
Manejo por objetivos
El manejo del síndrome post parada cardíaca generalmente incluye la implementación de un
paquete o bundle, que está formado por un conjunto de medidas que se han demostrado ser
favorables en “términos de sobrevida y buenos resultados neurológicos” (Kang, 2019), los cuales
incluye:
Manejo de la vía aérea
Oxigenación
Se ha determinado que un incremento de la presión parcial de oxígeno (PaO2) favorece el estrés
oxidativo, lo que intensifica el síndrome post-parada cardíaca e investigaciones recientes
mencionan que un incremento en la PaO2 (hiperoxia) >100 mmHg se vincula con una elevación
de la mortalidad del 24%, además, se conoce que una disminución de la fracción de oxígeno
inspirado (FiO2) posterior a un paro cardiaco reduce la lesión neuronal y el estrés oxidativo, por
lo tanto, es recomendable obtener unos niveles estables de saturación de oxígeno de entre 94%
a 100% (Kang, 2019).
Normalmente en pacientes con reanudación espontánea de la circulación luego de un paro
cardíaco, se debe evitar la hipoxemia para no agravar la lesión isquémica, debido a que esta
puede incrementar el estrés oxidativo, provocando un daño a nivel del tejido y de las neuronas,
por lo que es importante no ocasionar una hiperoxia inadecuada, específicamente en las etapas
tempranas luego de un paro cardíaco (Chen et al., 2022).
Ventilación
Pacientes que necesitan un soporte ventilatorio, demandan una administración precoz de
volúmenes inspirados de O2, siendo la intubación endotraqueal, la vía más usada, además el uso
de esto, se lo ha asociado con mayor riesgo de desarrollar neumonía, síndrome de distrés
respiratorio agudo y lesiones pulmonares (Nolan et al., 2021).
Se conoce que la vasoconstricción a nivel cerebral provocada por una hiperventilación puede
ocasionar una hipoperfusión cerebral y coronaria, debido a un incremento de la presión
intratorácica que disminuye el retorno venoso (Walker & Johnson, 2018). Por otra parte, la
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hipoventilación puede ser mortal, debido a que la hipoxia y la hipercapnia pueden incrementar la
presión intracraneana (PIC) o la acidosis metabólica compuesta (Nolan et al., 2021).
La presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) afecta la circulación sanguínea a nivel del
cerebro, en donde, la hipocapnia ocasiona vasoconstricción a nivel cerebral, favorece la isquemia
y se asocia a problemas neurológicos desfavorables, mientras que la hipercapnia produce una
vasodilatación en las arterias cerebrales, incrementa el volumen sanguíneo a nivel cerebral y la
PIC, aunque su asociación neurológica no es tan clara, la normocapnia se relaciona con
resultados neurológicos favorables (Chen et al., 2022).
Frecuentemente, todo paciente posterior a un paro cardiaco recibe ventilación mecánica,
por lo que se ha demostrado que usar volúmenes corrientes bajos, generalmente ≤6
ml/kg, se asocian con una respuesta neurocognitiva favorable, uso menor de ventilador
y mayor días sin ¨descargas”, por lo que es importante ajustar la ventilación para lograr
la normocapnia, la cual debe controlarse por medio de una gasometría arterial
correctamente interpretada, ya que en pacientes en donde se ha usado la hipotermia de
forma terapéutica, la PaCO2 suele estar 7 mmHg por debajo del valor de referencia
(Jozwiak et al., 2020).
Monitoreo Hemodinámico
El monitoreo hemodinámico se define cómo, recopilar la información necesaria sobre el
funcionamiento cardiovascular e hidroelectrolítico dentro del paciente, ya sea mediante
procesos invasivos, no invasivos, o mínimamente invasivos (Viton, 2021).
Esta monitorización indica si existe un grado de mortalidad o alteración que ponga en riesgo la
estabilidad del paciente, debemos monitorizar según el paciente permanezca hospitalizado. Los
parámetros a ser tomados en consideración son: frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial (TA),
temperatura, evaluación cardiovascular central, frecuencia respiratoria (FR), ruidos cardíacos
anormales R3-R4 (Viton et al., 2021)
Objetivos de la monitorización hemodinámica
Generalmente la monitorización, tiene como finalidad evaluar el correcto funcionamiento
cardiaco y volemico, mediante los métodos mencionados con anterioridad (Viton et al., 202).
Estos objetivos son:
- Evitar la hipotensión
- Mantenimiento de una adecuada perfusión vascular.
- PVC, 8 -12 mmHg
- PAM, 70-90 mmHg
- Hb mayor a 9 g/dL
Generalmente, otro punto a tener en cuenta es mantener la perfusión sanguínea a todos los
órganos, siendo los de vital importancia cerebro, riñones, corazón y pulmones. Lo más rápido es
la canalización de una vena grande central, en donde colocaremos una solucion isotonica, y 20
mL/kg de cristaloides, y mediremos la tensión arterial, si se encuentra en estado hipertensivose
procederá a colocar vasopresores para mejorar la perfusión (Ashraf et al., 2021).
Métodos Invasivos
Catéter de Arteria Pulmonar
Es un método usado desde épocas antiguas y sin alteraciones al pasar de los años, solamente
se afino el uso que tiene ya que nos permite evaluar el gasto cardiaco, presión de las cámaras
del corazón en especial auricular y ventricular derecha, arteria pulmonar, aparte de tener
funciones como infundir de manera rápida y sin complicaciones de grandes cantidades de
líquidos y de administración de medicamentos, todo esto se consigue por medio de receptores
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térmicos que captan la energía producida por el movimiento de la sangre, permitiendo valorar
incluso el consumo de oxígeno, para poder reconocer si se encuentran oxigenados (Nolan et al.,
2021).
Métodos mínimamente Invasivos
Administración de Litio
Sirve para la medición del GC, mediante la eliminación pulmonar del litio, esto se consigue debido
a que se administra cloruro de litio en una vena, de manera que el sensor que se coloca captará
como por medio de cada contracción cardiaca el bombeo sanguíneo y la eliminación del litio, ya
que esta fuerza de latido eliminará en el pulmón el litio ya que comúnmente el litio no se
encuentra en la circulación, y en presencia de un latido débil el litio aumenta y podrá ser un
marcador de falla cardiaca (Ashraf., 2021).
Sistema FloTrac
El sistema no necesita tener la interacción de grandes vasos, solamente necesitará de la
canalización de vena a nivel periférico, ya que el pulso emitido por cada contracción será captado
por el aparato, permitiendo tener valoraciones de PCO2, O2, determinando si existe más cantidad
de CO2 y O2, determinando rápidamente si se trata de acidosis o alcalosis (Viton et al., 2021).
Uno de los objetivos de este sistema es medir la respuesta de reposición de líquidos, al medir el
volumen sanguíneo demostrando la necesidad de aumentar fluidos o soluciones, solamente en
casos de trastorno ventricular derecho como una insuficiencia, personas obesas o dispositivos
de asistencia ventricular, resulta complicado la medición (Nolan et al., 2021).
Métodos no Invasivos
Ecografía Clínica
Es un método no invasivo, que solamente necesita el uso de un ecógrafo, y la valoración de un
técnico especialista que encuentre hallazgos característicos como es una disminución de la
vena cava inferior, ya que permite determinar la velocidad con la que llega la sangre hacia la
bomba cardiaca, una complicación consiste en que el ecógrafo no capta la variación mínima sino
capta cuando existe una disminución del gasto cardiaco excesiva, comprometiendo la vida del
paciente conforme pasa las horas (Gall et al., 2021).
Intervenciones para optimizar la recuperación neurológica
Actualmente, no hay evidencia científica de un tratamiento directo para tratar la lesión cerebral
después de una parada cardíaca; Sin embargo, se ha observado que luego de una lesión
secundaria se debe mantener la homeostasis fisiológica, evitando la alteración de la
temperatura, oxigenación, ventilación y la presión arterial (American Heart Association., 2021).
Por lo tanto, al cumplir con la monitorización, logramos normalizar las alteraciones producidas
por la parada cardiaca, dentro de los objetivos tenemos normoxemia (SpO2 entre 94-98%),
normocapnia, tensión normal, glicemia normal, hemoglobina (10 g/dl) la meta corresponde al
rango de 80-180 mg/dl. También es necesario un correcto control de agitación y escalofríos para
con ello evitar o tratar una hipertermia agresiva o en otra situación usar una hipotermia
controlada, como también una buena hidratación y electrolitos normales, finalmente prevenir y
controlar las convulsiones (Acosta et al., 2021).
Control de temperatura
En pacientes que lograron sobrevivir a un estado de síndrome post parada cardiaca resulta
beneficioso realizar controles de temperatura desde temperatura normal, hasta una idea
ingeniosa sobre inducir al paciente a un estado de hipotermia controlada.
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Esta idea descabellada fue llevada a cabo en un estudio denominado hipotermia luego de un
parocardíaco (HACA), el cual consistió en mantener a un grupo de pacientes en una temperatura
de 33 grados centígrados como promedio, mediante el uso de frazadas y bolsas de hielo,
contribuyendo a mantener una protección y una recuperación neurológica mayor (Hoon et al.,
2022).
Hipotermia inducida
La hipotermia inducida tiene un efecto neuroprotector, debido a que el cuerpo entra en un
proceso de consumo de oxígeno disminuido, creando que las células neuronales retengan el
poco oxígeno en su interior sin entrar en una fase de hipoxemia y por consiguiente necrosis
causando daño cerebral, además, que ralentiza la activación de aminoácidos y radicales libres,
disminuyendo que se produzca la activación de la muerte neuronal (Gall et al., 2021).
Este procedimiento consta de algunas series de pasos siendo estos la inducción, mantenimiento
y devolver el calor, deben ser cumplidos todos a cabalidad, además, de que no todos los
pacientes son candidatos para este procedimiento, por lo que tenemos que conocer el tipo de
paciente al que se le va a instaurar (Hoon et al., 2022).
- Introducción: este es el primer paso a ser tomado en consideración generalmente se lo
hace intra parocardiaco, para que tenga mejor protección. Esta inducción se consigue
mediante canalización de una vena central o periférica con lactato de ringer, puesto a
una temperatura de menos 4 grados centígrados (Hoon et al., 2022).
- Mantenimiento: tiene que ser mantenido, entre temperaturas de 33 grados centígrados
hasta máximo 34 grados centígrados, esto se logra mediante valoraciones de
temperatura cada 30 minutos o si existe termo emisores, pueden ser colocados en vejiga
y esófago, permitiendo valorar la temperatura interna. El uso de mantas y bolsas de hielo,
mantienen la hipotermia necesaria, pudiendo ser mantenida por 24 horas (Hoon et al.,
2022).
- Devolver el calor: luego de realizar esta hipotermia terapéutica, tenemos que sacar al
paciente del trance en el que se encuentra, eliminando medicación colocada como es
sedantes o bloqueantes musculares, y luego subirle la temperatura paulatinamente de
0,25 a 0,5 grados centígrados por hora (Hoon et al., 2022).
Glucosa
Es necesario tener una glucosa óptima entre 80-108 mg/dl, ya que se demostró que tiene una
correlación con pacientes que sufrieron de SPC, ya que ejerce un efecto neuroprotector, sin
embargó, la evidencia que existe sugiere que las dosis altas de glucosa en conjunto con la
insulina pueden agravar el estado del paciente (Nolan et al., 2021)..
Presión Arterial Media (PAM)
Se observó que niveles altos de PAM, generan un efecto positivo en pacientes que sufrieron de
un síndrome post parada cardiaca ya que genera un efecto protector a nivel neurológico, para
que este efecto se produzca es necesario mantener una PAM entre 75-80 mmHg, además,
tenemos que hacer una medición constante de la presión arterial, tratando de mantenerlo a nivel
de 120-125 sistólico y 80-85 diastólico (Hoon, 2022).
Presión Venosa Central (PVC)
Según las guías de sobreviviendo a la sepsis sugieren que es necesario tener un de 8-12 mmHg
de PVC, estos valores son necesarios para poder perfundir más líquidos hacia el organismo, al
tener una PVC menor a los valores mencionados debemos de administrar una solución rápida de
cristaloides o coloides, normalmente 500 cc por un intervalo de 20 minutos, hasta alcanzar una
PAM de 80 mmHg (Hoon, 2022).
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Manejo y prevención de las Convulsiones
Una de las complicaciones del SPPC, son las convulsiones, mioclonías, aunque son de baja
incidencia, están presentes en adultos que sobreviven a una parada cardiaca y pacientes que
permanecen en coma. No obstante, estas complicaciones tienden a incrementar hasta 3 veces
más el metabolismo cerebral, por lo que, necesitan un manejo farmacológico inmediato como
benzodiacepinas, tiopental, fenitoína, valproato, propofol, neuroprotectores, y en el caso de
mioclonías, el fármaco de primera línea es el clonazepam (Vergara y otros, 2019).
Manejo de Arritmias periparocardiaco
Las arritmias cardíacas suelen manifestarse frecuentemente en el periparocardiaco y pueden
anteceder los ritmos de paro luego de una reanimación cardiopulmonar (RCP) exitosa. Sin
embargo, puede considerarse, a manera de profilaxis, el uso de lidocaína para la fibrilación
ventricular recurrente o incluso en la taquicardia ventricular (Kang, 2019).
Investigaciones han demostrado que el uso de norepinefrina, como vasopresor de primera línea,
se lo vincula con una “reducción de la mortalidad, menor riesgo de efectos secundarios
importantes y de arritmias cardíacas en relación con la dopamina”, incluso la administración de
nitroprusiato sódico puede usarse en ocasiones que exista una inadecuada función miocárdica,
ya que favorece la disminución de la poscarga y mejora la contractibilidad (Kang, 2019).
Manejo del síndrome coronario agudo
Una de la enfermedad presente en la mayoría de pacientes luego de un paro cardíaco
extrahospitalario, es la enfermedad arterial coronaria, por otra parte, dentro de las causas más
frecuentes que ocasionan muerte súbita de tipo cardiaco, es el infarto agudo de miocardio (IAM).
Es por eso, que, para poder tratar estas dos patologías, se ha visto viable y exitoso, el uso de la
angiografía coronaria temprana y una intervención coronaria percutánea, posterior a una SPPC
extrahospitalario (Kang ,2019).
Por otra parte, las consideraciones teóricas indican el uso de la cirugía de baipás coronario, en
una fase posterior al paro cardiaco, sobre todo en pacientes con estenosis de la arteria coronaria
principal izquierda. Por ello, debido a un alto índice de pacientes con síndrome coronario agudo
(SCA), más un paro cardíaco extrahospitalario, es necesario considerar el uso de la angiografía
coronaria, en todos estos pacientes, pero al no disponer de esta herramienta, se debe usar como
alternativa la terapia trombolítica, seguido de pautas estandarizadas (Kang ,2019).
Tratamiento
Farmacología neuroprotectora
La administración intranasal ha demostrado ser un enfoque efectivo para administrar agentes
antiinflamatorios y neuroprotectores en modelos de enfermedad de roedores. Estudios han
demostrado que la ruta intranasal pasa por alto la barrera hematoencefálica que apunta a las
vías neuronales olfativas y trigeminales, lo que resulta en una entrega del SNC comparable a la
lograda con la administración IV en un período de tiempo relativamente rápido (Redant S et al.,
2021; Lazzarin et al., 2022)
Esta ruta se ha utilizado para administrar el agente antioxidante pirrolidina ditiocarbamato
(PDTC), que produce neuroprotección y reduce las respuestas neuro inflamatorias en un modelo
de hipoxia neonatal – isquemia. Se han obtenido resultados similares utilizando el suministro
intranasal de (+) -naloxona, que suprime la respuesta neuroinflamatoria al accidente
cerebrovascular focal (Redant S et al., 2021; Lazzarin et al., 2022)
Otros han demostrado que la entrega de orexina-A influye tanto en el estado de excitación como
en los niveles de neuroinflamación después del paro cardiaco. Además, el suministro intranasal
de inhibidores de la caspasa-1 bloquea tanto la señalización apoptótica como la
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neuroinflamación inducida por la isquemia cerebral global transitoria (Redant S y otros, 2021)
(Lazzarin y otros, 2022).
Por último, el suministro intranasal de péptidos fusogénicos como la fusión NF-kB Tat-NBD
reduce la neuroinflamación después de la hipoxia-lesión isquémica. Considerando que el
enfriamiento evaporativo nasofaríngeo se está desarrollando como una terapia putativa para
lograr la hipotermia cerebral, es interesante especular si el uso de enfriamiento en combinación
con la entrega de uno o más agentes terapéuticos puede exhibir efectos protectores sinérgicos
después de una lesión cerebral aguda (Lazzarin et al., 2022).
Apuntar al cerebro a través de la administración intranasal de un tratamiento terapéutico, en
teoría, proporciona protección directa limitando la neurodegeneración isquémica temprana y la
neuroinflamación al tiempo que limita la eliminación de patrones moleculares asociados al daño
del SNC y las respuestas inflamatorias sistémicas secundarias (Redant S et al., 2021; Lazzarin et
al., 2022).
Sedación y bloqueo neuromuscular
La influencia de sedantes y bloqueadores neuromusculares debe excluirse en la medida de lo
posible. Para mejorar la precisión, se ha propuesto la predicción multimodal, que incluye
exámenes neurológicos clínicos, imágenes cerebrales, estudios neurológicos y biomarcadores
(Chen et al., 2022).
El componente motor de la escala de coma de Glasgow, el reflejo pupilar a la luz y el reflejo
corneal son métodos apropiados para evaluar pacientes con una recuperación potencialmente
pobre debido a su conveniencia y simplicidad; sin embargo, los exámenes neurológicos clínicos
se ven fácilmente afectados por los sedantes y los bloqueadores neuromusculares. Se ha
informado que la proporción de gris a blanco (GWR) de la tomografía computarizada del cerebro
y las imágenes ponderadas por difusión (DWI) de la resonancia magnética cerebral están
asociadas con el pronóstico y en la lesión cortical y el edema con puntuaciones de GWR y
resultados de DWI (Chen et al., 2022).
Colocación de desfibriladores automáticos implantables
En pacientes que presentan una favorable recuperación neurológica, se les indica la posible
colocación de desfibriladores automáticos implantables (DAI), en el caso de que luego siga
presentando más paros cardiacos a pesar de estar con otros tratamientos como es el caso de
un marcapaso para bloqueo, auriculoventricular, ablación transcatéter de una sola vía; ectópica
o reemplazo; de válvula;para estenosis;aórtica crítica (Wieniawski et al., 2022).
Sin embargo, para pacientes que presenten enfermedad coronaria subyacente, se recomienda
de tratamiento inicial el uso del DAI, esto en el caso de que, la isquemia miocárdica no se haya
identificado como el único desencadenante de muerte cardiaca súbita o, por otra parte, puede
ser tratado mediante;revascularización coronaria. No obstante, para pacientes que pasaron por
una muerte cardiaca súbita con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (menor 30%),
se debe considerar implementar la terapia con DAI, ya que, con una oportuna detección se puede
regular varios sitios junto al tratamiento farmacológico (Wieniawski et al., 2022).
Revascularización coronaria urgente
Dentro de las decisiones terapéuticas que se puede optar como tratamiento para pacientes con
enfermedades coronarias, se encuentra la reperfusión miocárdica, intervencionismo coronario
percutáneo (ICP) o trombolisis, siendo el ICP más factible y seguro, al momento de realizar una
revascularización urgente, el cual, mantiene a los seis meses, una buena supervivencia y un
factible funcionamiento cerebral. En consideración de su buen resultado, se recomienda adjuntar
la práctica de coronariografía urgente al uso de ICP, en pacientes recuperados de una post
parada cardíaca (Lawton et al., 2022).
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Sin embargo, se debe tener en consideración otras alternativas de tratamiento, esto en el caso
de que el paciente presente síntomas que no pasan de 3 horas y el laboratorio hemodinámico no
se encuentra disponible dentro;de los primeros 90 minutos de asistencia,hospitalaria, se
recomienda,usar trombolíticos (Lawton et al., 2022).
Pronóstico Postparada cardiaca
El pronóstico es reservado, variable y dependiente de la sobrevida, puesto que las lesiones
sistémicas que engloba este síndrome, definirán la funcionalidad y el estado de conciencia de
cada paciente (Piyayotai & Sombat,2021).
CONCLUSIÓN
El síndrome post parado cardiaca engloba las alteraciones sistémicas derivadas del cese de la
circulación, por lo que el manejo terapéutico está enfocado en la estabilización del paciente y la
consiguiente recuperación espontánea de la circulación global; sin embargo, el plan terapéutico,
parte desde la evaluación inicial, monitorización, ventilación y el requerimiento de
procedimientos como trombólisis, cateterismo cardiaco, o intervención coronaria percutánea
inmediata. Sin embargo, el pronóstico es reservado a cada paciente, por lo que la funcionalidad
y el estado neurológico serán los mayormente afectados en la sobrevida del paciente.
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