LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, enero, 2023, Volumen 4, Número 1, p. 636.
DOI: https://doi.org/ 10.56712/latam.v4i1.282
Manejo actual del abdomen abierto
Current management of the open abdomen
Joel Esteban Nivelo Zumba
Hospital General IESS Riobamba
joeln1999@hotmail.es
https://orcid.org/0000-0003-2612-4098
Riobamba – Ecuador
Celular: (+593)0967539401
Inocencio Jonnathan Caguana Dutan
Hospital Homero Castanier Crespo
ailejonna@hotmail.com
https://orcid.org/ 0000-0002-9105-0681
Azogues -Ecuador
Walter David Rodríguez Rivadeneira
Hospital Naval de Guayaquil
walteryadi@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5583-9669
Guayaquil – Ecuador
Gary Josué León Román
Clínica del Sol
josue_t.m.w.b@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5069-5734
Manta– Ecuador
Lenin Steve Lizarzaburu Penafiel
Dr. Gustavo Day MD
leninlizarzaburo@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5997-8634
Dallas – Texas
Artículo recibido: día de 2023. Aceptado para publicación: 30 de enero de 2023.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
El abdomen abierto representa una alternativa quirúrgica implementada en pacientes que
requieren manejo diferido de patologías infecciosas o traumáticas, en las que se ha producido
amplia pérdida de tejidos, así como edema intestinal, lo cual imposibilita el cierre apropiado de
los bordes fasciales. El objetivo fue analizar el manejo actual del abdomen abierto. Se trata de
una investigación con enfoque cualitativo, en la que se desarrolló revisión documental,
considerando publicaciones que se realizaron en el periodo 2017 – 2023, recopiladas a través de
las bases de datos: Scopus, Scholar Academic, MEDLINE, Embase y SciELO. De los resultados
obtenidos, debe indicarse que el abdomen abierto continúa siendo la opción terapéutica en
pacientes con catástrofes abdominales en los que se debe diferir el cierre de la pared abdominal.
Las principales indicaciones son la sepsis abdominal, trauma y el síndrome compartimental
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abdominal. El manejo se efectúa desde bolsa de Bogotá, técnica de tracción fascial mediado por
malla, técnica de COMODA, combinado o no con presión negativa. Las tasas de cierre fascial
definitivo oscilan, por tanto, en la actualidad no se ha establecido una técnica estandarizada para
el manejo de abdomen abierto. La complicación más frecuente en estos pacientes es la fístula
intestinal.
Palabras clave: abdomen abierto, bolsa de Bogotá, pared abdominal, terapia de heridas
con presión negativa
Abstract
The open abdomen represents a surgical alternative implemented in patients who require
deferred management of infectious or traumatic pathologies, in which extensive tissue loss has
occurred, as well as intestinal edema, which makes it impossible to properly close the fascial
edges. The objective was to analyze the current management of the open abdomen. This is a
research with a qualitative approach, in which a documentary review was developed, considering
publications that were carried out in the period 2017 - 2023, compiled through the databases:
Scopus, Scholar academic, MEDLINE, Embase and SciELO. From the results obtained, it should
be noted that the open abdomen continues to be the therapeutic option in patients with
abdominal catastrophes in whom closure of the abdominal wall must be deferred. The main
indications are abdominal sepsis, trauma and abdominal compartment syndrome. Management
is carried out from the Bogota bag, mesh-mediated fascial traction technique, COMODA
technique, combined or not with negative pressure. Definitive fascial closure rates fluctuate,
therefore, currently no standardized technique has been established for the management of an
open abdomen. The most common complication in these patients is intestinal fistula.
Keywords: open abdomen, Bogotá bag, abdominal wall, negative pressure wound therapy
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Como citar: Nivelo Zumba, J. E., Rodríguez Rivadeneira, W. D., Caguana Dutan, I. J., León
Román, G. J., & Lizarzaburu Penafiel, L. S. (2023). Manejo actual del abdomen abierto. LATAM
Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades 4(1), 636-647. https://doi.org/
10.56712/latam.v4i1.282
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INTRODUCCIÓN
El abdomen abierto representa una técnica quirúrgica en la que la cavidad abdominal permanece
abierta cubriendo los órganos con la finalidad de efectuar manejo diferido de diversas entidades
nosológicas, siendo oportuno destacar que su implementación se fundamenta en la
imposibilidad para realizar la adecuada aproximación de los bordes de la fascia; algunas de las
condiciones que conducen a tal circunstancia incluyen el amplio desbridamiento, pérdida tisular
secundario a una lesión y retracción por múltiples procedimientos quirúrgicos a nivel abdominal
(Cardozo et al., 2021).
Con el paso de los años se emplearon diversas medidas con la finalidad de hacer frente a
situaciones en las que no era posible realizar el cierre primario del abdomen. A nivel de
Latinoamérica, el cirujano Oswaldo Borraez utilizó por primera vez la lámina de la solución
hidroelectrolítica con el fin de cubrir de manera transitoria los órganos intrabdominales, tal
práctica fue preconizada en Estados Unidos por Mattox, quien le acuñó el nombre de Bolsa de
Bogotá (Cardozo et al., 2021; Kääriäinen et al., 2017; Ramírez et al., 2021) o Bolsa de Borráez
(Borráez, 2008).
El abdomen abierto forma parte de la estrategia del control de daños (Cardozo et al., 2021), y su
puesta en marcha se debe a las ventajas que presupone, entre estas: (a) drenaje de la cavidad
peritoneal de forma periódica, (b) cierre diferido de la pared abdominal con disminución del
riesgo de desarrollo de síndrome de hipertensión abdominal, (c) reducción de tasa de
evisceración (Borráez, 2008), (d) disminución de incidencia de absceso intrabdominal, (e) la
reducción de tasa de mortalidad (Cardozo et al., 2021), (f) permite efectuar reintervenciones
(Ramírez et al., 2021).
Del mismo modo, el abdomen abierto conlleva implícito el incremento del riesgo de
morbimortalidad derivados de la consecuente alteración hidroelectrolítica, formación de fístulas
enteroatmosféricas y adherencias potencialmente obstructivas, así como defectos
aponeuróticos que se traducen en defectos herniarios en la pared abdominal (Flores et al., 2020).
A continuación, en la Tabla 1, se presenta la escala de abdomen abierto.
Tabla 1
Escala de Bjork de abdomen abierto
Grado
Descripción
1A
Abdomen abierto limpio, ausencia de
adherencias
1B
Abdomen abierto contaminado ausencia de
adherencias
1C
Fuga intestinal, sin fijación
2A
Abdomen abierto limpio, presencia de
adherencias o fijación
2B
Abdomen abierto contaminado, presencia de
adherencias o fijación
2C
Fuga intestinal, con fijación
3A
Abdomen congelado, limpio
3B
Abdomen congelado, contaminado
4
Abdomen congelado, presencia de fístula
enteroatmosférica
Nota: adaptado de “Morbimortalidad de pacientes con abdomen abierto contenido con bolsa de
Bogotá, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Militar Central. Periodo 2015-2021” (p. 17),
por Rodas et al, 2019, Cirugía paraguaya, 46, (1).
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Tomando como punto de partida los preceptos anteriormente planteados, se ha desarrollado el
presente trabajo de investigación, el cual se ha encaminado en función de la siguiente pregunta
¿Cuál es el manejo actual del paciente con abdomen abierto?, de allí pues que resulta de interés
llevar a cabo una revisión de la literatura disponible con el fin de analizar el manejo actual del
abdomen abierto, así como los principales factores predisponentes e indicaciones de esta
estrategia quirúrgica, así como las diversas técnicas empleadas y los resultados que se obtienen
en los pacientes que requieren tal procedimiento.
MÉTODO
En la investigación se empleó el enfoque cualitativo, el cual implica el procesamiento de
información de naturaleza cualitativa y que no pueden medirse de formar numérica (Behar-
Rivero, 2008) y consistió en la revisión documental de investigaciones efectuadas (Arias, 2016)
en función de la temática en estudio. Tal técnica ha permitido recopilar evidencia científico-
empírica que se desprende de diversos estudios desarrollados en los últimos años. En relación
con los criterios empleados para la búsqueda y selección de los artículos incluidos en la revisión
debe indicarse que fueron considerados aquellas publicaciones que se realizaron en el periodo
2017 – 2023, recopilados mediante la consulta a las siguientes bases de datos: Scopus, Scholar
academic, MEDLINE, Embase y SciELO.
Con la finalidad de llevar a cabo el análisis de la información recolectada se realizó la
categorización de los datos a partir de la identificación de las unidades temáticas (Guillén et al.,
2019), para ello se tomaron en cuenta los resultados de los artículos, incluyendo en la revisión
19 documentos que se corresponden con el propósito de la presente investigación.
Finalmente, se efectuó la lectura crítica de cada uno de los documentos que generó un conjunto
de aportaciones que, luego del correspondiente contraste dialéctico, conllevan al desarrollo de
nuevas conclusiones asociadas con el manejo del abdomen abierto.
RESULTADOS
Factores predisponentes e indicaciones de abdomen abierto
Los factores que se han determinado que juegan un papel desencadenante de abdomen abierto
son numerosos e incluyen: antecedente de cirugía abdominal, infección intraabdominal, diabetes
mellitus hipertensión arterial, cardiopatía, hábito tabáquico, anemia, cirugía de urgencias,
obesidad, edad superior a 65 años (Grasa et al., 2019).
A través de los años se ha incrementado el interés por investigar el abdomen abierto, es así como
en el años 2017 fue publicado un estudio prospectivo que incluyo 402 pacientes, el 92% de estos
son adultos, sometidos a abdomen abierto debido a peritonitis en cerca de la mitad de los casos
(48,7%), traumatismo (20,5%), hemorragia (9,4%), isquemia (9,1%), pancreatitis (4,2%) y síndrome
compartimental abdominal (3,9%) (Coccolini et al., 2017).
En Paraguay se realizó una investigación en la que los pacientes fueron manejados mediante
abdomen abierto se constató que la principal causa fue el control de daños, concentrando a la
mitad de la población estudiada, mientras que en segundo lugar se ubica la sepsis abdominal
(28,6%), seguida de la hipertensión abdominal (14,3%). Es pertinente enfatizar que la mayor parte
de los pacientes fueron admitidos en el centro asistencial por presentar traumatismo abdominal
abierto por herida por arma de fuego. Frecuentemente se observó lesión esplénica asociada a
lesión de colon transverso, en otras oportunidades se evidenció lesión hepática en conjunto con
lesión de duodeno (Cardozo et al., 2021).
Entretanto, en México se desarrolló una investigación en la que se empleó abdomen abierto en
pacientes en quienes debían tratarse patologías agudas de abdomen (67%) o trauma abdominal
(33%), una tercera parte de estos fueron manejados inicialmente con abdomen abierto, el resto
de los casos requirieron relaparotomía debido a sepsis de punto de partida abdominal o
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síndrome de hipertensión abdominal (Flores et al., 2020). Resultados similares demuestran en
Paraguay, mediante un estudio en el que las principales indicaciones de abdomen abierto fueron
la sepsis intraabdominal, el síndrome compartimental y la cirugía control de daños (Rodas et al.,
2021).
En Colombia, se ha evidenciado que el abdomen abierto es una técnica quirúrgica que se emplea
frecuentemente en pacientes que presentan trauma abdominal, infección intraabdominal y
cuadros obstructivos. En menor proporción, se implementa en pacientes con síndrome
compartimental o fístula intestinal (Medina et al., 2020). En Alemania, las indicaciones de
abdomen abierto no difieren de las anteriormente mencionadas, puesto que se efectúa en
pacientes con peritonitis secundaria (44%), y síndrome compartimental abdominal (18%),
seguido de las causas traumáticas (12%) (Willms et al., 2017).
En otro escenario, un estudio efectuado por autores australianos reporta que el abdomen abierto
es aplicado en pacientes con traumatismo abdominal, síndrome compartimental abdominal,
peritonitis, pancreatitis y patologías vasculares a nivel abdominal (Cristaudo et al., 2017).
Manejo del abdomen abierto
De acuerdo con una investigación de campo desarrollada en Paraguay, en la actualidad se realiza
manejo de abdomen abierto mediante el empleo de Bolsa de Bogotá que consiste en la fijación
de una bolsa de poliuretano a la piel o aponeurosis del paciente, mientras que en el 50% de los
pacientes implementaron de forma adicional el sistema de aspiración al vacío (Cardozo et al.,
2021).
Una de las opciones empleadas en la actualidad está simbolizado en el cierre secuencial de la
pared abdominal (SCPA), la cual se utiliza con la finalidad de contener las asas intestinales y
lograr el progresivo desplazamiento de la pared abdominal en dirección medial sin condicionar
el incremento de la presión intraabdominal. Esta técnica requiere el empleo de una bolsa de
polietileno la cual se fija con puntos cardinales a todo el espesor de la pared del abdomen,
previamente se debe realizar amplia disección de la aponeurosis para separarla del tejido celular
subcutáneo que permitan aplicar los puntos de sutura a través de tubos de drenaje o catéteres
intravenosos. A continuación, se realiza seguimiento de la presión intraabdominal cada 24 – 48
horas y se realizan ajustes en el afrontamiento, hasta verificar que la presión es menor a15
mmHg, momento en el que se ha efectuado suficiente cierre de la pared abdominal y en ausencia
de fugas a nivel intestinal, así como cese de la infección. El cierre definitivo se realiza en pabellón,
en la investigación realizada en México se pudo constatar que la media de ingresos a quirófano
fue de 2, mientras que el promedio de afrontamientos aponeuróticos fue de 4, la presión
intraabdominal al momento de la síntesis definitiva de la pared del abdomen fue de 7 cmH2O,
luego de transcurridas 24 horas se ubicó en 12 cmH2O, la estancia en el área de UCI fue de 13,5
días (DE ±6 días), cerca de la mitad de los pacientes ameritaron apoyo ventilatorio por espacio
de 11 días, mientras que la estancia en el centro asistencial fue de 29 días (DE ±14), el cierre
definitivo fue posible y exitoso en el 95% de los casos, el desarrollo de eventración abdominal se
documentó en el 13% de os pacientes, siendo resueltos quirúrgicamente de manera electiva
(Flores et al., 2020).
Por otra parte, en Colombia se realizó un estudio de caso de un paciente masculino de 41 años,
quien posterior a herida por arma blanca en mesogastrio presenta epiplón eviscerado, es llevado
a mesa quirúrgica donde observan hematoma no expansivo a nivel del mesenterio del intestino
delgado, efectúan resección del epiplón eviscerado y cierre de la cavidad abdominal. Pasadas 72
horas, presenta hematoquecia, taquicardia, hipotensión arterial, el ultrasonido abdominal releva
líquido libre en cavidad abdominal, por lo que es reintervenido y se evidencia perforación a nivel
ileal en el borde antimesentérico, la cual es suturada en dos planos, seguido de lavado exhaustivo
del abdomen y colocación de drenajes. 12 días después, se precisan múltiples abscesos a nivel
intraabdominal, es llevado a quirófano, se realiza lavado abdominal y posterior cierre de la pared.
Debido a evolución insatisfactoria, se lleva a quirófano donde se evidencia abundante secreción
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purulenta a nivel de ambas correderas parietocólicas y espacio subfrénico derecho, se realiza
lavado y se difiere el cierre de la pared abdominal, se aplica una bolsa de Bogotá en conjunto con
sistema de aspiración cerrado a baja presión. Se realizaron dos revisiones del abdomen cada 48
horas, observándose cavidad abdominal limpia, sin presencia de fístulas, se procedió a realizar
el cierre definitivo de la pared abdominal, el paciente es egresado por evolución favorable y en el
seguimiento ambulatorio se verifica la ausencia de hernia incisional. Los autores sostienen que
el empleo de la técnica de abdomen abierto modificada acoplada a sistema cerrado de
aspiración favorece el drenaje de abscesos a nivel abdominal, así como la fácil visualización de
las vísceras al tiempo que evita la retracción de los bordes aponeuróticos, además, se trata de
una técnica fácilmente reproducible (Camilo et al., 2020).
Mientras, un revisión efectuada por autores en Colombia describen 4 técnicas que se pueden
implementar con la finalidad de manejar el abdomen abierto: (a) Técnica con cierre cutáneo, se
pone en marcha con la finalidad de contener las vísceras intraabdominales mediante el empleo
de suturas para el cierre de piel empleando pinzas de campo y bolsa de Bogotá, la tasa de éxito
de esta técnica es variable, desde 12% hasta 82%, siendo frecuente el cierre por segunda
intención acompañado de hernias incisionales. (b) Técnica con cierre de la fascia, se emplea con
el fin de evitar la retracción de los bordes fasciales y se consigue mediante la aplicación de
diversos tipos de mallas, el cual es removido al llevar a cabo el cierre definitivo. Las
reintervenciones con aproximación fascial se realizan cada 48 – 72 horas. (c) Técnica con
sistema de presión negativa, efectiva en la eliminación de fluidos en la cavidad intrabdominal,
así como en la reducción del edema a nivel visceral. (d) Técnica mixta, combina la retracción
continua de los bordes aponeuróticos con la utilización de malla con el empleo de sistema de
presión negativa, la tasa de éxito supera el 80% (Ramírez et al., 2021).
En otra revisión, describen otras técnicas factibles de emplear en pacientes con abdomen
abierto: (a) Técnica de bolsa de polietileno y piel, se aplica una bolsa de polietileno debajo del
peritoneo parietal con lo que se logra cubrir el contenido a nivel abdominal, y se extrae un
fragmento de este 5 cm por debajo de la herida, y se realiza el cierre cutáneo. Las ventajas de
esta técnica son el bajo costo y la posibilidad de fungir como drenaje por capilaridad de la
cavidad abdominal, no obstante, no previene la retracción de los bordes aponeuróticos y no es
posible visualizar el contenido intraabdominal. (b) Sistema ABRA, constituye una técnica que
permite la aproximación dinámica del abdomen, consiste en realizar puntos transparietales
diferidos ubicados entre 5 – 6 cm de los bordes cutáneos, tales puntos se constituyen de
cordones de elastómeros que se acoplan sobre una cubierta de silicona, al tiempo que el
abdomen es recubierto mediante la colocación de un film fenestrado. Con la reducción
progresiva del edema a nivel visceral, se aproximan los bordes de la herida. (c) Técnica de cierre
asistido por vacío (VAC), consiste en colocar una lámina de polietileno por encima de las asas
intestinales y debajo del peritoneo parietal, se cubre con una compresa quirúrgica y se colocan
dos tubos de drenaje conectados a un sistema de succión a 100 – 150 mmHg, se sella utilizando
adhesivo. Las ventajas que ofrece esta técnica incluyen el hecho de favorecer la granulación, así
como la remoción de fluidos a nivel intraabdominal y material infeccioso, las fístulas representan
una de las principales complicaciones que se presentan (Arias & Vargas, 2019).
En un estudio retrospectivo, analítico y cuantitativo que fue desarrollado en Colombia, se pudo
conocer que el manejo de abdomen abierto es realizado actualmente mediante empleo de bolsa
de Bogotá (79,3%), cierre temporal cutáneo (11,2%), aplicación de sistema VAC (6,8%), tracción
secuencial de la fascia (1,8%) y aplicación de material protésico con síntesis temporal (0,6%)
(Medina et al., 2020).
Mientras que un trabajo documental en el que se incluyeron 13 estudios evaluó las técnicas de
cierre dinámico en el manejo de abdomen abierto, en el 69% de estos se empleó tracción fascial
mediado por malla, como principal técnica. El sistema ABRA o sistema de anclaje de
reaproximación abdominal tuvo tasa de cierre fascial de 93,2% mientras que la técnica de
tracción fascial mediado por malla asociado a presión negativa permitió el cierre aponeurótico
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en el 72,0%. Ahora bien, en cuanto al tiempo requerido para el cierre aponeurótico tenemos que
varía de 12,5 días en el caso de pacientes manejados mediante sistema ABRA y presión negativa,
mientras que se prolonga entre 10 – 40 días en aquellos que son tratados mediante tracción
fascial con malla (Poortmans & Berrevoet, 2020).
Por otra parte, la evidencia científica actual permite aseverar que el empleo de terapia con
presión negativa debe reservarse para aquellos casos en los que el cierre dinámico de la pared
abdominal no es una alternativa. Además, debe considerarse que el empleo de malla se
encuentra asociado al desarrollo de fístulas entéricas, dejando en relieve la importancia de evitar
el contacto directo entre el material protésico y el contenido intraabdominal (López et al., 2018).
En una investigación retrospectiva, se estudiaron 48 pacientes que fueron manejados con
abdomen abierto el 25% de estos fue tratado con el sistema ABRA asociado a sistema de presión
negativa, mientras que al 75% se le trató exclusivamente con sistema VAC. En el grupo de
pacientes tratados con el sistema ABRA y presión negativa tuvieron lesión de víscera hueca en
el 14%, mientras que en el grupo manejado con sistema VAC se elevó a 25%. En el grupo ABRA
se evidenció cierre fascial primario en el 100% de los casos, frente a 28% en el caso de los
pacientes que se trataron únicamente con presión negativa (p<0,001), el número de
intervenciones fue menor, 2 versus 2,5 (p= 0,023), la estancia hospitalaria fue más corta en el
grupo ABRA, con 46 días en comparación con 75 días en el grupo tratado con sistema VAC, sin
embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p= 0,055). Para culminar, ha de
destacarse que la mortalidad fue de 0% en los pacientes tratados con el sistema ABRA más
presión negativa, en contraste con el 5,6% ostentado por quienes fueron manejados con sistema
VAC (Wang et al., 2019).
En una revisión más reciente, se ha descrito la técnica de tracción fascial mediado por malla
combinada con terapia de presión negativa modificada, en la cual se efectúa una denervación
previa con toxina botulínica A, para ello se infiltra bajo guía ecográfica en las capas musculares:
oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen) y aplicación de malla protésica
alrededor de los bordes aponeuróticos, para reducir el riesgo de lesión de esta. Debe indicarse
que luego de la aplicación de la toxina botulínica se procede a la colocación del sistema presión
negativa, bien sea mediante compresa o lámina de plástico estéril lo que permite proteger el
contenido intraabdominal de la malla de polipropileno, la cual lo recubre superando los bordes
fasciales en 2,5 cm aproximadamente del borde, y es suturada con puntos continuos, con
material no absorbible (polipropileno número 0 o 1). Posteriormente, la malla es dividida por la
mitad y se realiza tracción de ambas mitades mediante sutura con material no absorbible
(polipropileno número 2-0). Luego, se coloca un apósito que se conecta al sistema VAC con
succión a razón de 125 mmHg. Cada 3 – 4 días se realiza recambio del sistema VAC externo y
se enrrollan los bordes de la malla que ha sido suturado medialmente, se realiza tracción y se
resutura. Una vez se ha logrado la aproximación de los bordes de la fascia, se retira el sistema
VAC, para proceder a realizar el cierre aponeurótico. Durante 12 años, 12 casos fueron
manejados con esta técnica, logrando el cierre de la fascia en el 100% de estos, la media del
tiempo transcurrido entre la implementación de la técnica y el cierre fue de 11,5 días, la estancia
hospitalaria osciló de 46 – 99 días, con una media de 70 días. Dos pacientes fallecieron durante
el tratamiento, no se observó recidiva o dehiscencia de la fascia en los 10 pacientes restantes
(Jacobs, 2023).
Entretanto, un reporte de casos en Kenia manejados con abdomen abierto a través del empleo
de bolsa de Bogotá, indica que se empleó la bolsa de drenaje. Uno de los pacientes contaba con
antecedente de fuga intestinal por medio de una incisión en la línea media que había sido
realizada en otro centro sanitario, presentaba salida de contenido fecal por lo que fue llevado
nuevamente a quirófano donde evidenciaron contaminación fecal de la cavidad peritoneal y
dehiscencia de sutura intestinal en dos sitios anastomóticos, por lo que realizaron resección e
ileostomía, lavado de cavidad y colocación de bolsa de Bogotá, ameritando 5 reintervenciones
con lavado abdominal por abscesos. Se realizaron curas de diarias de la herida quirúrgica, la cual
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granuló y permitió el egreso del paciente al cumplir 121 días de estancia hospitalaria. Por otro
lado, el abdomen abierto fue implementado en un paciente con perforación de la pared gástrica
con contaminación peritoneal, en quien se realizó parche de Graham y, debido a edema de las
asas intestinales, no fue posible realizar el cierre primario de la herida operatoria. A las 48 horas
se llevo a cabo una nueva laparotomía que permitió identificar la indemnidad de la reparación a
nivel gástrico y reducción del edema intestinal, por tanto, se realizó síntesis fascial de manera
exitosa, con egreso a los 10 días de evolución intrahospitalaria. Tales resultados discrepan de
los registrados en África, donde el abdomen abierto se asocia con elevadas tasas de mortalidad
y exiguos casos de cierre fascial adecuado, sin embargo, debe considerarse que la tasa de éxito
del abdomen abierto se ve modificada por el grado de lesión abdominal, por lo que los autores
apuntalan que es fundamental que se realicen estudios longitudinales que permitan comprender
los beneficios de esta técnica así como los efectos que conlleva en la calidad de vida de los
pacientes (Mwita et al., 2019).
Un estudio alemán en el que se incluyeron 82 pacientes con una media de edad de 58,6 años, en
promedio, la duración del abdomen abierto fue de 19 días, con un rango que va de 2 a 120 días,
en promedio requirieron 348,6 horas de ventilación invasiva, en el 68,3% de los pacientes la
intervención inicial fue de urgencia. El principal método utilizado en el manejo de abdomen
abierto está representado por la tracción medial de la fascia mediante malla combinado con
cierre de herida con presión negativa (69%), otras de las alternativas puestas en marcha fueron
la presión negativa (11%), la tracción fascial medial (11%) y la protección de órganos
intraabdominales (Willms et al., 2017).
Otro método empleado en España en el manejo de abdomen abierto ha sido denominado
COMODA o cierre abdominal definitivo combinado y modificado, el cual consiste en la síntesis
de la pared abdominal en tres fases: (a) Fase en la que el paciente se encuentra en estado crítico
siendo necesario mantener el abdomen abierto, se coloca el sistema de heridas con presión
negativa. (b) Fase en la que el paciente ha sido compensado desde el punto de vista
hemodinámico y metabólico, se emplea una malla protésica de politetrafuoroetileno la cual
puede entrar en contacto con las vísceras intraabdominales, esta se fija con sutura no absorbible
a 5 cm de los bordes aponeuróticos disecados, se coloca un apósito de espuma y se conecta al
sistema de presión negativa. Pasados 3 días, se retira el sistema a presión negativa, la malla se
corta en la mitad, se realiza tracción medial y se colocan puntos de sutura, con lo que se logra
que los bordes de la fascial se aproximen de forma progresiva, tal procedimiento se repite las
veces que sea necesario. (c) Fase en la que se efectúa el cierre definitivo de la pared abdominal,
previamente debe disecarse la aponeurosis alcanzando un margen de 5 cm, la cual se sutura con
material no absorbible. Con este método se ha descrito que el cierre fascial se completa a los
20,8 días, en promedio, cuya tasa de éxito se ubica en 80%, con una media de estancia
hospitalaria de 36,3 días (Villalobos et al., 2020).
Resultados y complicaciones en pacientes tratados con abdomen abierto
En relación con la evolución clínica de los pacientes, un estudio de Paraguay revela que, en
promedio, los pacientes manejados con abdomen abierto pueden ameritar hasta 2,4
reintervenciones, con estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos que varió de 3 – 31 días, con
una media de 15 días. Se observó que las principales complicaciones fueron las fístulas
intestinales y óbitos con el 21,4% cada una (Cardozo et al., 2021).
En este país, se realizó otra investigación en la que los pacientes presentaban abdomen agudo
grado 4 según la escala de Bjork, cuya estancia hospitalaria fue, en promedio, de 22,4 días, las
principales complicaciones descritas fueron las fístulas intestinales, sepsis, absceso
intraabdominal y falla de múltiples órganos, la mortalidad quedó documentada en 56% (Rodas et
al., 2021).
La experiencia acumulada por investigadores de Colombia demuestra que la mortalidad en
pacientes manejados con abdomen abierto asciende hasta 36,4%, mientras que el 22,5% de los
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pacientes presentó neumonía luego del cierre definitivo, 15,1% desarrolló infección del sitio
operatorio, mientras que el 3,9% presentó algún evento cardiovascular (Medina et al., 2020).
Entretanto, en Canadá, se realizó una investigación retrospectiva en la que se incluyó un conjunto
de 68 pacientes que fueron sometidos a cirugía control de daños, el 53% de estos presentó
osificación heterotópica, con una media de tiempo de detección de 41 días. El grupo de pacientes
que con diagnóstico de osificación heterotópica tuvo una duración mayor de abdomen abierto,
con una media de 6,5 días, frente a 2,0 en aquellos que no desarrollaron tal complicación (p=
0,013), así como requirió mayor número de cirugías con 2 en contraste con el grupo de pacientes
que no presentó osificación heterotópica con 1 (p= 0,002). El cierre fascial primario fue posible
en el 53% de los casos, cifra que resulta menor a la evidenciada en los pacientes que no tuvieron
osificación heterotópica con el 81% (p= 0,046), además, se pudo establecer que la lesión de
víscera hueca incrementa el riesgo de presentar tal entidad patológica (OR 3,89) (Wang et al.,
2018).
De acuerdo con datos aportados por el Registro Internacional de Abdomen abierto, la indicación
más frecuente en pacientes adulto fue peritonitis con el 48,7%, el 38,7% desarrolló al menos una
complicación, de estas, la más frecuente fue la fístula intestinal, concentrando al 10,5% de los
pacientes. Se alcanzó a realizar cierre definitivo en el 82,8% de los pacientes con mortalidad del
17,2% durante el periodo en el que efectuó el tratamiento, en promedio, los pacientes estuvieron
en abdomen abierto durante 5,39 días. Las complicaciones luego del cierre de la pared abdominal
afectaron al 49,5% de los pacientes y la mortalidad fue del 9%, debe enfatizarse que en el estudio
se observó que existe correlación entre la duración del abdomen abierto y la presencia de
complicaciones (p= 0,0001) y de fístula entérica (p= 0,016). Ahora bien, en pacientes pediátricos
se documentó mortalidad en el 3,4% y complicaciones en el 44,8%, la fístula intestinal se registró
en el 3,4% de los casos con una media de duración del abdomen abierto de 3,22 días (Coccolini
et al., 2017).
En Alemania, se ha logrado identificar que hasta el 76,8% de los pacientes sometidos a manejo
de abdomen abierto presentan complicaciones, alcanzando tasa de moralidad de 21,9%, cuya
principal causa es la falla de múltiples órganos. Entretanto que, la tasa de cierre fascial se ubica
en 58,5% (Willms et al., 2017). Además, se ha descrito la dehiscencia de anastomosis con la
consecuente aparición de fístula intestinal como complicación en pacientes con abdomen
abierto. En el postoperatorio tardío, la principal complicación es la hernia incisional (Villalobos et
al., 2020).
En Finlandia, la peritonitis representa la principal causa de manejo con abdomen abierto, las
técnicas utilizadas fueron tracción fascial medial mediada por malla con y sin presión negativa,
en el primero de los casos la media de la duración del abdomen abierto fue de 20,6 días, cifra
inferior a la registrada en pacientes en los que n se empleó presión negativa (30,0 días),
diferencia que cuenta con relevancia estadística dado por valor de p= 0,039. El cierre definitivo
de la fascia fue posible en más de dos terceras partes de los pacientes durante el ingreso
hospitalario primario (Kääriäinen et al., 2017).
COMENTARIOS
El manejo de pacientes mediante abdomen abierto es en la actualidad motivo de controversias,
así como un reto para el cirujano debido a la elevada tasa de morbilidad y mortalidad a las que
se asocian estos casos, en tal sentido, debe indicarse que la literatura actualizada reporta cifras
de mortalidad variables según el contexto en el que se desarrolle el estudio, oscilando entre 10%
- 45% (Villalobos et al., 2020; Willms et al., 2017). Debido a lo anteriormente expuesto, se han
desarrollado ciertas modificaciones a la técnica originalmente descrita (Willms et al., 2017).
La técnica preconizada por Borráez ofrece múltiples ventajas, entre las que prevalecen la amplia
disponibilidad y la facilidad para reproducirla. En correspondencia con lo anteriormente señalado,
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ISSN en línea: 2789-3855, enero, 2023, Volumen 4, Número 1, p. 645.
ha de indicarse que el manejo de abdomen abierto es una técnica que se pone en práctica en el
94% de los centros hospitalarios de Alemania (Willms et al., 2017).
El abdomen abierto representa una entidad nosológica que implica alto impacto desde el punto
de vista financiero, tanto para el sistema sanitario como a nivel familiar y personal. En este
sentido, ha quedado registrado que la duración de la estancia hospitalaria el paciente es elevada
(Grasa et al., 2019; Medina et al., 2020; Wang et al., 2019), así como prolongado periodo de cierre
fascial llegando a oscilar entre 10 – 40 días (Poortmans & Berrevoet, 2020). Además, se trata de
pacientes que requieren de cuidados altamente especializados, siendo necesario su admisión en
UCI.
Pese a los avances que se han producido en el campo de la medicina con el paso de los años,
aun no se ha logrado establecer una técnica quirúrgica estandarizada que permita el efectivo
tratamiento de pacientes que ameritan manejo mediante abdomen abierto; en ese particular,
autores como Willms et al. (2017) declaran que el 27,3% de los centros hospitalarios cuentan con
protocolos que permiten al médico contar con una pauta que establezca el tratamiento a aplicar.
Por tanto, se concluye que es preciso que el profesional sanitario encargado del paciente
severamente lesionado tome en consideración las características particulares del paciente,
condición hemodinámica, así como la disponibilidad de materiales e insumos en el centro
asistencial (Willms et al., 2017). Con el propósito de seleccionar la técnica más apropiada para
realizar el manejo de abdomen abierto y asegurar la reducción de las tasas de morbimortalidad
en el paciente.
En esta revisión se ha analizado literatura desde 2017 hasta 2023, centrándose exclusivamente
en aquellos estudios que se enfocan en el manejo de abdomen abierto. Considerando los datos
aportados por los 19 documentos incluidos en el trabajo, así como la heterogeneidad de estos
en cuanto a la población estudiada, técnica empleada, seguimiento o monitorización, material
protésico y de sutura empleados, se puede aseverar que el nivel de evidencia científico-empírica
disponible deja de manifiesto brechas significativas, por tanto, las recomendaciones y
conclusiones homogéneas que de este trabajo se derivan tienden a ser limitadas.
A pesar del contexto anteriormente expuesto, el abdomen abierto representa la estrategia
quirúrgica más apropiada en el caso de pacientes con contaminación abdominal, en los que se
requiere la evacuación de fluidos y manejo de infección.
LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, enero, 2023, Volumen 4, Número 1, p. 646.
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