LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, junio, 2025, Volumen VI, Número 3 p 2291.

DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v6i3.4112

Factores asociados a errores en la administración de
medicamentos por los profesionales de enfermería en la

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Una revisión de alcance
Factors associated with medication administration errors by nursing

professionals in the Intensive Care Unit (ICU). A scoping review

Jefferson Andrés Guerrero Andrade
and.guerrero13@gmail.com

https://orcid.org/0009-0006-7765-1014
Hospital General Docente Ambato

Ambato – Ecuador

Santiago Patricio Ruiz Pérez
santhyruizsp.sr@gmail.com

https://orcid.org/0000-0001-8744-2255
Investigador independiente

Latacunga – Ecuador

Artículo recibido: 05 de junio de 2025. Aceptado para publicación: 30 de junio de 2025.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.

Resumen

Los errores en la administración de medicamentos, por parte de los profesionales de enfermería,
representan una realidad compleja para la seguridad del paciente, especialmente en los servicios de
cuidados intensivos. Dicho fenómeno causante de un sinnúmero de eventos adversos cada año a nivel
mundial se ha visto relacionado con factores que contribuyen a su aparición. El objetivo de esta
revisión de alcance consistió en analizar las evidencias existentes sobre los factores asociados a
errores en la administración de medicamentos por los profesionales de enfermería en áreas UCI
pediátricas y de adultos. Para ello se realizó una revisión de la literatura mediante la búsqueda de
artículos científicos en 4 bases de datos y 1 sitio web, de donde se obtuvieron 15 fuentes de
información luego de procesos de filtración en base a los criterios PRISMA- ScR. Con los datos
obtenidos se realizó la elaboración de matrices para la extracción de variables donde se incluyeron
resultados e implicaciones en temáticas emergentes, así como también, para el análisis y evaluación
del nivel de evidencia de la literatura haciendo uso de las herramientas del modelo de Johns Hopkins.
Finalmente, los estudios mostraron que existen factores propios del profesional de enfermería, así
como también factores que son el resultado de la inmersión del mismo dentro de las instituciones y
sistemas de salud.

Palabras clave: errores en la administración de medicamentos, enfermería de cuidados
críticos, unidades de cuidados intensivos, pediatría

Abstract
Medication administration errors by nursing professionals represent a complex reality for patient
safety, especially in intensive care settings. This phenomenon, which causes countless adverse events
annually worldwide, has been linked to factors that contribute to its occurrence. The objective of this
scoping review was to analyze the existing evidence on factors associated with medication
administration errors by nursing professionals in pediatric and adult ICUs. To this end, a literature

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ISSN en línea: 2789-3855, junio, 2025, Volumen VI, Número 3 p 2292.

review was conducted by searching four databases and one website for scientific articles, from which
15 information sources were obtained after filtering processes based on the PRISMA-ScR criteria. The
data obtained were used to develop matrices for the extraction of variables, including results and
implications for emerging topics, as well as for the analysis and evaluation of the level of evidence in
the literature using the tools of the Johns Hopkins model. Finally, the studies showed that there are
factors inherent to nursing professionals, as well as factors that result from their immersion within
institutions and health systems.

Keywords: errors in medication administration, critical care nursing, intensive care units,
pediatric

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Cómo citar: Guerrero Andrade, J. A., & Ruiz Pérez, S. P. (2025). Factores asociados a errores en la
administración de medicamentos por los profesionales de enfermería en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI). Una revisión de alcance. LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y
Humanidades 6 (3), 2291 – 2306. https://doi.org/10.56712/latam.v6i3.4112

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INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente y cultura sobre seguridad del paciente son ámbitos que surgieron por la
complejidad y evolución de los centros de atención de salud, sitios donde se han hecho visibles daños
a la salud de los pacientes por el servicio brindado. La finalidad de estas disciplinas ha sido prevenir y
reducir eventos adversos, principales causas de discapacidad y muerte a nivel mundial. Se considera
que hasta el 80% de los casos son prevenibles. Dentro de los errores más perjudiciales para los
pacientes están los asociados a la administración de medicamentos. (Chávez et al., 2021). Por tanto,
los errores en la administración de medicamentos representan un desafío importante en las Unidades
de Cuidados Intensivos en todo el mundo por los efectos perjudiciales que estos provocan. (Alarcón-
Rivera et al., 2025).

La administración de medicamentos es una intervención muy específica de los profesionales de
enfermería, quienes asumen la responsabilidad en el conocimiento y capacitación, así como también
en las aptitudes para la ejecución de la misma. Entre los errores más frecuentes que se han encontrado
en estudios realizados en instituciones hospitalarias están: dosis del medicamento incorrecta,
volúmenes y diluciones incorrectas, combinaciones de medicamentos incorrectas, medicamentos y
horas incorrectos. (Ferre et al., 2023)

Para el siguiente estudio se ha tomado en cuenta la teoría del error de Reason, donde se asume que el
ser humano es falible, aceptando que los errores ocurren a pesar de los intentos de impedirlos, y que
se requieren de procesos que limiten dichas fallas y los detecten precozmente, limitando el riesgo de
daño o muerte. (Godshall & Riehl, 2019) Es así como aparece el modelo del queso suizo para la
seguridad del paciente, que explica la metodología frente a los múltiples riesgos que existen en la
práctica clínica habitual y la real aparición de un incidente o evento adverso, ya que su forma en capas
o láminas (factores latentes) marcan diferentes segmentos protectores que impiden su desenlace u
ocurrencia, y los agujeros del queso son factores que permiten el error únicamente si estos se alinean,
por lo que, al separar los factores latentes se identifica el error y puede ser solucionado. (Otero et al.,
2023)De esta forma se modifica el objetivo del “Primum Non Nocere” en la seguridad del paciente
descartando el “quien” por el “porque” se comete el error, y como la implementación de sistemas de
notificación de incidentes y eventos adversos, con una cultura no punitiva pueden ser de utilidad en la
búsqueda de soluciones. (Rocco & Garrido, 2017)

Ahora bien, estudios previos han podido identificar factores que se relacionan con el cometimiento de
errores en la administración de medicamentos. Y han sugerido la presencia de factores personales
como la falta de conocimiento farmacológico, el poco conocimiento de la condición del paciente y su
evolución clínica, la sobrestima de la actividad al considerarse una acción rutinaria, la falta de
conciencia en la aplicación de los correctos para administrar medicación. Y factores institucionales
como la sobrecarga de pacientes, la polifarmacia muy característica de las unidades de cuidados
intensivos, la ilegibilidad o errores en las prescripciones médicas, las distracciones en el momento de
la preparación y administración de los fármacos, ausencia de protocolos o desconocimiento de los
mismos. (Aranaz et al., 2025)

Los estudios abordados señalan que la incurrencia de errores en la administración de medicamentos
promueve a que se cree una cultura de seguridad del paciente, pues aumentan la conciencia sobre lo
fundamental de esta práctica asistencial.(González et al., 2023) Además, cabe recalcar que muchas
organizaciones de salud tienen interés en que se desarrollen estrategias eficaces para la prevención
de este problema. Los errores en la administración de medicamentos son un desafío constante en las
UCI, su erradicación puede ser posible, mediante un enfoque multifacético que aborde tanto las causas
subyacentes como las prácticas diarias del personal de enfermería.(Alarcón-Rivera et al., 2025)

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Ante un problema multifactorial y complejo, se ha considerado la realización de esta revisión de
alcance cuyo objetivo consiste en exponer la evidencia sobre los factores que afectan a los
profesionales de enfermería en la administración de medicamentos en la UCI. Para lo cual se planteó
la pregunta principal: ¿Cuál es la evidencia existente sobre los factores asociados a errores en la
administración de medicamentos por parte de los profesionales de enfermería en la unidad de
cuidados intensivos de adultos y pediátricos?, y las subpreguntas posibles que fueron: ¿Qué tipo de
estrategias se describen en los estudios analizados para la prevención de este problema?, y ¿Qué
aspectos aún no se han desarrollado en su totalidad en los estudios revisados?

Lo anteriormente dicho, probablemente permita la búsqueda de estrategias preventivas y la
implementación de una cultura de seguridad del paciente que proporcione mejoras en la calidad de la
atención y en la satisfacción de la práctica asistencial por parte de los profesionales de
enfermería.(Peradejordi-Torres & Valls-Matarín, 2023)

METODOLOGÍA

Esta es una revisión de alcance con un enfoque cualitativo basado en una revisión de la literatura. Para
la estrategia de recolección de información se construyeron cadenas de búsqueda haciendo uso de los
descriptores DeCS/MeSH utilizando la página de la Biblioteca Virtual de Salud BVS con sus respectivos
sinónimos. Las bases de datos revisadas fueron: PubMed, Scopus, Springer, Science Direct y Google
Scholar. Se consideraron estudios publicados en los últimos 5 años (2020- 2025), disponibles en su
idioma original como inglés y español, y que se encuentren a texto completo. Se tomó en cuenta las
investigaciones de fuentes primarias y secundarias de tipo cuantitativos, cualitativos y mixtos.
Estudios enfocados en enfermería sobre errores de medicación en unidades de cuidados intensivos de
adultos y pediátricas; y estudios relacionados con la seguridad del paciente. Así también, parte de
literatura gris. No fueron considerados los estudios duplicados, los estudios no asociados a la pregunta
del scoping review, estudios sobre unidades de cuidados intensivos neonatales, revisiones sobre
pacientes críticos en áreas NO UCI o aplicados a otros profesionales de la salud.

A partir de la cadena base se reformuló la cadena de búsqueda individual para los 4 buscadores y 1
sitio web, cada uno delimitado en tiempo e idioma según los criterios de selección. Luego de la
búsqueda en las 4 bases de datos y 1 sitio web, los artículos encontrados fueron exportados al
programa Parsifal versión web gratuita. Con esta herramienta, se revisó de forma independiente cada
documento en dos etapas: la primera lectura del título y el resumen, y la segunda lectura del texto
completo. Se elaboró el flujograma correspondiente en base a los criterios PRISMA- ScR. (ver diagrama
1)

Igualmente haciendo uso de Parsifal se realizó la extracción de datos para la síntesis de resultado y se
procedió a estructurar de una manera organizada las similitudes y diferencias de la información,
empleando un enfoque temático. Para evaluar la calidad de la metodología de cada artículo se hizo
uso del apéndice E y F de los anexos del modelo de Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice
(JHNEBP) lo que permitió clasificar la evidencia como alta, buena y baja que fueron incluidos en la
tabla 2.

Consideraciones éticas

El presente documento mantiene el compromiso con los principios éticos que rigen la investigación
académica, asegurando la transparencia en cada etapa del proceso, así mismo garantiza el rigor
metodológico que amerita. Estas condiciones aseguran y contribuyen de manera responsable a la
producción investigativa.

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DESARROLLO

Tabla 1

Resumen de evidencia individual adaptada del Modelo Johns Hopkins

Pregunta práctica del Scoping Review: ¿Cuál es la evidencia existente sobre los factores asociados a errores en la administración de medicamentos por parte de los
profesionales de enfermería en la unidad de cuidados intensivos de adultos y pediátricos?
# Título / idioma Autor /Año

/País
Tipo de
estudio

Objetivos Población Metodología Resultados Implicaciones para
la práctica

1 Comparative
assessment of
high-risk
cardiovascular
medication
knowledge
between
practising and
student nurses:
a descriptive
multi-centre
study. (Inglés)

(Taslim
et al.,
2024)

Arabia
Saudita

Cuantitativo
transversal
multicéntrico

Examinar el
conocimiento
inexplorado de los
medicamentos de
alto riesgo
cardiovascular y la
percepción de estos
entre enfermeras en
ejercicio y
estudiantes.

Profesionales
en enfermería
N= 418

Encuesta El nivel de conocimiento de
las enfermeras fue
significativamente mayor
que el de los estudiantes. El
54,1 % mencionaron un
conocimiento insuficiente
sobre medicamentos y la
consideran como principal
causa de errores de
medicación.

La educación
farmacológica entre
las enfermeras debe
ser continua para
salvaguardar las
vidas de los
pacientes al mitigar
los riesgos de error
de medicación.

2 Understanding
Medication
Errors in
Intensive Care
Settings and
Operating
Rooms-A
Systematic
Review. (Inglés)

(Kwiecień-
Jaguś
et al.,
2025)
Lithuania

Revisión
sistemática

Sintetizar la
investigación
publicada sobre el
número de errores de
medicación en
quirófanos y
unidades de
cuidados intensivos.

Pacientes en
UCI y
Quirófanos

Revisión bajo los
criterios PICOS

La tasa de errores de
medicación osciló entre el
1,32 y el 31,7 % en la unidad
de cuidados intensivos.

La cultura de
seguridad del
paciente podría
estar comprometida
en la unidad de
cuidados intensivos
ya que enfrentan
errores de
medicación.

3 Hospital
medication
errors: a cross-
sectional study.
(Inglés)

(Isaacs
et al.,
2021).

Australia

Estudio
Transversal

Identificar la
incidencia, las
tendencias
temporales, los tipos
y los factores
asociados con los
EM en un gran
hospital regional en
Australia.

Pacientes
ingresados
desde 2014 al
2018 N=
178.806

Recopilación y
análisis de datos de
un sistema
hospitalario.

La incidencia de Errores de
Medicación fue de 1,05 por
100 pacientes
hospitalizados. Los errores
de solo administración
fueron los más comunes,
56,8 %. Los
medicamentos de alto
riesgo se asociaron con la

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mitad del número de
errores, siendo los
narcóticos y
antimicrobianos los más
comunes.

4 Medication
errors in
prescription
and
administration
in critically ill
patients.
(Inglés)

(Suclupe
et al.,
2020)
España

Transversal y
ambispectivo

Determinar la
prevalencia y
magnitud de los
errores de
medicación y su
asociación con las
características
sociodemográficas y
clínicas de los
pacientes y las
condiciones de
trabajo de las
enfermeras.

Pacientes
ingresados
N= 90
y
Personal de
enfermería

Recopilación de
datos de historias
clínicas y
observación directa
de errores.

Se cuantificaron 7 errores
de medicación/paciente
(47,1%) y 6 de
administración (73,5%),
siendo la interrupción la
más común, turno matutino
y alta carga laboral las
causas.

Estos hallazgos
contribuyen a
promover la
concienciación
sobre el uso
adecuado de los
medicamentos y a
garantizar la calidad
de la atención de
enfermería y mejorar
las condiciones de
trabajo del personal
de enfermería.

5 Association
between
Mobile
Telephone
Interruptions
and Medication
Administration
Errors in a
Pediatric
Intensive Care
Unit
(Inglés)

(Bonafide
et al.,
2020)

Estados
Unidos

Cohorte
retrospectiva

Evaluar si existe una
asociación temporal
entre las
interrupciones del
teléfono móvil y los
errores posteriores
de las enfermeras de
la unidad de
cuidados intensivos
pediátricos (UCIP)
durante la
administración de
medicamentos.

Profesionales
en Enfermería
N= 257
Pacientes
UCIP
N= 3.308
pacientes

Modelo de
regresión logística
multivariable de
datos de
telecomunicaciones
y registros
electrónicos de una
UCIP

La tasa general de errores
durante la atención fue del
3,1% cuando las
enfermeras no fueron
interrumpidas por llamadas
telefónicas entrantes y del
3,7% (IC del 95%, 3,4%-
4,0%) cuando fueron
interrumpidas por dichas
llamadas.

6 Medication
administration
error
prevention
among nurses
working in
intensive care
units: A
secondary

(Giannetta
et al.,
2024)
Italia

Transversal Examinar y comparar
las puntuaciones de
conocimiento,
actitudes y
comportamiento en
el error de
administración de
medicación según las
variables
sociodemográficas y

Profesionales
en enfermería
Internacionales
N= 1383

Encuesta. Las enfermeras de países
orientales mostraron mayor
probabilidad de demostrar
conocimientos adecuados
sobre la prevención de
errores en la administración
de medicamentos que las
enfermeras occidentales.

Los responsables de
la toma de
decisiones en las
UCI deben
implementar
estrategias de
prevención de
errores de
administración de
medicamentos.

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analysis.
(Inglés)

profesionales de las
enfermeras.

7 Understanding
an
epidemiological
view of a
retrospective
audit of
medication
errors in an
intensive care
unit. (Inglés)

(Ottosen &
Bucknall,
2024).
Australia

Retrospectivo,
Exploratorio,
descriptivo

El objetivo de este
estudio fue
determinar la
frecuencia y
gravedad de los
errores de
medicación
informados en el
sistema de informes
de gestión de
incidentes

Registros
médicos de
pacientes UCI
en 13 meses.

Recopilación y
análisis
estadísticos de
datos

Errores en administración
(89,4%) y dispensación
(23,3%); más comunes:
dosis incorrectas (25,3%) y
en relación con los
fármacos narcóticos (20%).
Prevención enfocada en
errores activos (67,7%);
fallos por acción (39%) y
sistema (39,3%).

Reducir los errores
de administración de
medicación basado
en la cultura de
seguridad, sistemas
de soporte y
vigilancia, mejoras
estructurales y
organización es una
prioridad.

8 Perceptions on
Medication
Administration
Errors (MAEs)
among nurses
at a tertiary
government
hospital.
(Inglés)

(Ramos,
2024)
Filipinas

Cuantitativo
Descriptivo

Identificar las
percepciones de las
enfermeras sobre la
ocurrencia de Errores
de Administración de
Medicamentos (EMA)
y las barreras para
reportarlos usando la
Encuesta de Reporte
de EMA.

Profesionales
en enfermería
N=240

Encuesta EMA más frecuentes según
enfermeros: órdenes
incomprensibles (4.67) y
falta de personal (4.63); las
causas: mantener un
enfoque individual del
paciente (4.95) no son
reportados por temor a la
culpa (4.29). Los errores
más comunes:
administración fuera de
tiempo (no IV: 3.02; IV:
2.76) y tras la suspensión
del medicamento (no IV:
2.60; IV: 2.45). Solo se
reporta hasta el 20 % de los
casos

Es necesario la
evaluación
constante de los
sistemas de
notificación de
errores y el alcance
de las medidas
preventivas.
Las órdenes de
medicación ilegibles
de los médicos, la
administración
inadecuada de
medicamentos y la
falta de información
sobre los
medicamentos son
condicionantes para
la recuperación del
paciente.

9 Medication
administration
errors in the
domain of
infusion
therapy in
intensive care
units: a survey

(Beaudart
et al.,
2023)

Países
Bajos

Transversal /
prospectivo

Investigar la
percepción de las
enfermeras que
trabajan en UCI de
adultos sobre la
aparición de EMA
durante las terapias
de infusión continua.

Profesionales
en enfermería
N= 373

Encuesta Digital Los errores de medicación
en la UCI son
multicausales,
posiblemente debido a: la
carga laboral, cambios y
traslados de enfermeros,
falta de comunicación y
fatiga laboral. Un

La gestión del
personal son clave
para prevenir errores
y garantizar una
atención más segura
en cuidados
intensivos.

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study among
nurses. (Inglés)

inadecuado etiquetado,
factores del paciente y
desconocimiento del uso
de las bombas de infusión
podrían estar menos
relacionados.

10 Voluntarily
reported
prescribing,
monitoring and
medication
transfer errors
in intensive
care units in
The
Netherlands.
(Inglés).

(Bosma
et al.,
2021)

Países
Bajos

Transversal /
retrospectivo

Caracterizar los
errores de
prescripción,
monitorización y
transferencia de
medicación que se
notificaron
voluntariamente en la
UCI, con el fin de
revelar problemas de
seguridad de la
medicación.

Registros de
Pacientes UCI
2016 -2017
N= 245

Extracción de datos
y análisis
estadístico
descriptivo

Los errores comunes
fueron la prescripción
(33%) transferencia (12%) y
monitorización (4%) siendo
las omisiones y
dosificación más
frecuentes. El 25% se debió
a inconvenientes en los
protocolos afectando a
medicamentos que
requieren monitoreo.

Es necesario el
monitoreo de
medicamentos
críticos con mayor
atención.

11 Examining
psychosocial
risks and their
impact on
nurses’ safety
attitudes and
medication
error rates: A
cross-sectional
study. (Inglés)

(Tzenetidis
et al.,
2025)
Grecia

Estudio
Transversal

Determinar los
riesgos psicosociales
que experimentan las
enfermeras en
hospitales terciarios
y su asociación con
las actitudes hacia la
seguridad y la
ocurrencia de errores
de medicación.

Profesionales
en enfermería
N= 514

Cuestionario y
encuesta

Alrededor del 64% cometió
errores de medicación, solo
el 54% los admitió, el 33,7%
se debe a fármacos
equivocados y el 16% a
dosis erróneas. El 41.9%
ocultó los errores por
miedo y el 59% por culpa.
Los altos niveles de estrés
laboral, sobrecarga y acoso,
aumentan los errores de
medicación por los
enfermeros

La reducción de los
errores de
medicación depende
del bienestar del
personal, estrategias
que aborden el
estrés laboral y
riesgos
psicosociales. Un
entorno colaborativo
reduce el estrés,
acoso y mejora la
calidad de cuidado

12 Errores de
prescripción e
interacciones
farmacológicas
en personas
adultas
hospitalizadas
en una unidad
de cuidados
intensivos en

Bohórquez
et al.
2023.
Colombia

Estudio
analítico de
corte
transversal.

Determinar los
errores de
prescripción e
interacciones
medicamentosas
presentes en
pacientes adultos en
una unidad de
cuidados intensivos.

Historias
clínicas de
pacientes
adultos UCI.
N= 158

Extracción de datos
y análisis
estadístico
descriptivo

Se encontró que los errores
más comunes estaban
relacionados con la
omisión de la dosis, vía y
horario de administración.

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Barranquilla –
Colombia.
(Español)

13 Factores
asociados a
errores en la
administración
de
medicamentos
en áreas
críticas.
(Español)

Alarcón-et
al.
2025.
Ecuador

Estudio
cualitativo,
documental
de revisión
sistemática

Analizar los factores
asociados a errores
en la administración
de medicamentos
por el personal de
enfermería en áreas
críticas.

Publicaciones
científicas
N= 25

Revisión
Sistemática de la
Literatura.

Los errores de medicación
se asocian a sobrecarga de
trabajo, falta de
experiencia, horarios
nocturnos. El enfoque
integral entre educación,
control y mejoras
institucionales fortalecerían
la seguridad del paciente.

14 Causas
asociadas al
error en la
administración
de
medicamentos
por parte del
personal de
enfermería, en
una UCI
pediátrica de
una clínica de
Tercer nivel de
Cali en el año
2022. (Español)

Barahona
et al.,
2023.,
Colombia

Cuantitativo
descriptivo
transversal

Identificar las causas
asociadas al error en
la administración de
medicamentos por
parte del personal de
enfermería en una
UCI pediátrica.

Profesionales
en enfermería
N= 18

Aplicación de
encuesta

A mayor edad y experiencia
laboral, se comenten
menos errores en la
administración de
medicación, aun así,
persisten los retrasos y
omisiones en la
administración. La
complejidad de la UCI,
dificulta el correcto manejo
de los fármacos.

Los equipos de
trabajo para prevenir
los errores deben ser
liderados por
profesionales
experimentados.

15 Sobrecarga de
trabajo y
errores durante
la
administración
de medicación:
Revisión
sistemática.
(Español)

Tipán et al.
2025.
Ecuador

Revisión
Sistemática

Sintetizar la evidencia
sobre la relación
entre la sobrecarga
de trabajo con los
errores durante la
administración de
medicación por parte
del personal de
enfermería.

Publicaciones
científicas
N= 27

Revisión
sistemática con un
enfoque cualitativo
de tipo documental.

El estrés y exceso de
trabajo están relacionados
con los errores en la
administración de
medicación. Identificar los
factores de riesgo e
impulsar prácticas seguras
mejora atención de los
pacientes apoyados en
protocolos y sistemas de
vigilancia.

Reforzar la
formación en
enfermería con
protocolos seguros,
y evaluar
periódicamente la
carga laboral
permite reducir
errores de
medicación y mejora
la calidad de
atención.

LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, junio, 2025, Volumen VI, Número 3 p 2301.

Fuente: elaboración propia.

Análisis de la evidencia

Según la jerarquía de evidencia del modelo de Jhons Hopkins (JHNEBP). De los 15 estudios incluidos, 13 fueron clasificados dentro de un nivel de evidencia
III por ser de tipo observacionales y no experimentales. Dentro de este grupo resalta una adecuada calidad y metodología, debido a que 7 de ellos fueron de
alta calidad, aunque también 4 tienen un nivel “Bueno” y 2 son de “Baja” calidad. Los 2 estudios faltantes se categorizaron en un nivel II por ser revisiones
sistemáticas sin metaanálisis, con una calidad metodológica buena y baja. Esta distribución sugiere un predominio de investigaciones observacionales con un
grado aceptable de confiabilidad, aunque con una limitada representación de estudios con mayor nivel de evidencia. (ver tabla 2)

Tabla 2

Nivel y calidad de evidencia de la producción científica

Número Autor Nivel de evidencia Calidad de evidencia
1 Taslim, et al. III Buena
2 Kwiecień-Jaguś et al. III Buena
3 Isaacs et al. III Alta
4 Suclupe et al. III Alta
5 Bonafide et al. III Buena
6 Giannetta et al. 2024 III Buena
7 Ottosen et al. III Alta
8 Ramos. III Alta
9 Beaudart et al. III Alta

10 Bosma et al. III Alta
11 Tzenetidis et al. III Alta
12 Bohórquez et al. III Baja
13 Alarcón-et al. II Buena
14 Barahona et al. III Baja
15 Tipán et al. II Baja

Fuente: elaboración propia.

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ISSN en línea: 2789-3855, junio, 2025, Volumen VI, Número 3 p 2302.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los 15 artículos incluidos en el scoping review provienen de fuentes internacionales mayoritariamente
de Europa (Grecia =1, Italia =1, Países Bajos =2, España =1 y Lituania =1), América (Estados Unidos =1,
Colombia =2 y Ecuador =2), algunos de Asia (Arabia Saudita =1 y Filipinas =1), y ciertas contribuciones
de Oceanía (Australia =2). Esta diversidad de estudios permitió obtener una visión generalizada de la
temática. (Ver figura 1)

Figura 1

Localización geográfica de la producción científica

Fuente: elaboración propia.

La evidencia que se obtuvo de esta revisión de alcance constó de estudios cuantitativos,
observacionales, descriptivos con una metodología diversa, así como poblaciones de estudio amplias
y variadas, involucrando al personal de enfermería y pacientes; además se observó un predominio de
fuentes de información primaria como encuestas, observación directa y recopilación de datos de
historias clínicas y reportes de errores de medicación favoreciendo al cumplimiento del objetivo
propuesto por cada estudio. (Ver tabla 1)

Dentro de las temáticas emergentes sobre el tema se obtuvo que, así como se había mencionado en
la introducción de esta revisión, los factores que se asocian al error en la administración de
medicamentos son producto de la organización de las instituciones de salud y por otra parte también
son el resultado de la parte personal y profesional de los enfermeros que realizan este trabajo. Es así
que los estudios nos señalan que los errores de medicación en la UCI son multicausales, posiblemente
debido a la carga laboral, cambios y traslados de enfermeros, falta de comunicación y fatiga laboral.
(Beaudart et al., 2023) Lo mismo que nos señala este estudio hecho en Ecuador donde los errores de
medicación se asocian a sobrecarga de trabajo, falta de experiencia y horarios nocturnos. Alarcón-et
al. 2025. Y también lo que nos menciona otro estudio internacional, que los altos niveles de estrés
laboral, sobrecarga y acoso, aumentan los errores de medicación por los enfermeros. (Tzenetidis et al.,
2025) Se puede evidenciar entonces como los principales factores para que los enfermeros cometan
errores están relacionados con el exceso de pacientes a cargo de cada enfermero y especialmente en

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ISSN en línea: 2789-3855, junio, 2025, Volumen VI, Número 3 p 2303.

el área de cuidados intensivos, el mismo exceso que va a provocar fatiga en el profesional, y más
cuando los horarios de trabajo son muy extensos y sin rotaciones adecuadas para el descanso y
recuperación de los enfermeros. Por consecuencia los niveles de estrés van aumentar, repercutiendo
más en la aparición de errores en la administración de medicamentos.

Otro factor que se identificó fue el grado de conocimientos de los enfermeros y como este influye en
la administración de medicamentos. Respecto a esto tenemos un estudio que señala, que el nivel de
conocimiento de las enfermeras fue significativamente más alto que el de los estudiantes en
enfermería (Taslim et al., 2024). Y también un estudio entre las enfermeras orientales y las enfermeras
occidentales donde las primeras tuvieron un mejor manejo del conocimiento y los errores para la
prevención de los mismos. (Giannetta et al., 2024) Obviamente esto nos hace entender que los
conocimientos de los enfermeros son muy esenciales para el desarrollo idóneo de esta actividad. En
relación a este factor un estudio identificó que los enfermeros con mayor edad y experiencia laboral
comenten menos errores en la administración de medicación, pero de todos modos la complejidad de
la UCI, dificulta el correcto manejo de los fármacos. Barahona et al., 2023.

Del mismo modo se identificó un evento que afecta mucho a la administración de los medicamentos y
es la interrupción por llamadas telefónicas. Dicha situación aumentó la tasa de errores entre los
profesionales de enfermería. (Bonafide et al., 2020) Continuando con la tasa de error e incidencia se
obtuvo que está se encuentra entre un 1,32 y 31,7% en las unidades de cuidados intensivos. (Kwiecień-
Jaguś et al., 2025) Lo que representa un porcentaje considerable donde se debe intervenir.

Ahora bien, dentro de los tipos de errores más comunes que se cometen están las prescripciones
incomprensibles, la administración fuera de tiempo, la administración tras la suspensión del
medicamento, las vías de administración incorrectas, así como dosis y medicamento incorrecto
(Ramos, 2024) Los medicamentos de alto riesgo ocuparon más de la mitad en la cantidad de errores
siendo los principales los narcóticos y antimicrobianos (Isaacs et al., 2021). Medicamentos que por su
alto riesgo y complejidad requieren monitoreo (Bosma et al., 2021). Cabe mencionar en este apartado
que solo se reporta hasta el 20 % de los casos de errores de administración de medicamentos. Lo que
significa en realidad un porcentaje bajo para el tipo de evento adverso y el riesgo muy alto que
representa para la seguridad del paciente (Ramos, 2024). Esto significa que se deberían realizar
estudios en base a las razones que limitan la notificación de los errores en la administración de
medicamentos, ya que esto representa una barrera para el desarrollo de estrategias de prevención y
mejoras en la eficiencia de la actividad asistencial por parte de los profesionales de enfermería.

Implicaciones para la práctica

La seguridad del paciente constituye un ámbito donde se debe trabajar constantemente, y significa
para las entidades de salud una parte muy esencial para la prestación de los servicios de salud. Esta
es una meta que continuamente se está buscando conseguir a lo largo de los años, pero que no es fácil
de alcanzar. Los errores de administración de medicamentos en las áreas de cuidados intensivos son
eventos que se pueden prevenir, pero aún existe una tasa que no se puede evitar con tanta facilidad.
En este sentido los estudios abordados nos han proporcionado de implicaciones que se deben
considerar para aportar en el desarrollo de estrategias de prevención de errores, así como también
para el fortalecimiento de dimensiones tanto profesionales como organizacionales dentro de esta
práctica asistencial.

Los estudios hechos nos señalan la importancia de fortalecer la educación farmacológica en los
profesionales de enfermería con la capacitación continua a lo largo de los años, lo que permitiría una
disminución significativa en la prevalencia de errores.

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Por otra parte, también se considera importante mejorar las condiciones de trabajo de los enfermeros
con menor carga de pacientes de acuerdo a lo que corresponde, disponer de áreas de preparación de
medicamentos, adecuar sus horarios en una rotación que no signifique un trabajo muy fatigante y que
no contribuya al aumento del nivel de estrés de los mismos. Las instituciones de salud deberían evaluar
periódicamente los riesgos psicosociales de los profesionales como una manera de prevención en el
cometimiento de eventos adversos. Proporcionar un entorno colaborativo entre todos los miembros
del equipo de salud disminuiría la tensión, el acoso laboral y permitiría una calidad de los cuidados más
idónea.

Además, las instituciones de salud han de proveer de herramientas como protocolos para la actividad
asistencial y ser conscientes de crear una cultura de seguridad del paciente donde se implementen
gestiones de control y vigilancia como una prioridad para mejorar la calidad de atención a los pacientes
y mejorar el ejercicio profesional de los enfermeros.

Finalmente se debe considerar la creación y evaluación de sistemas de notificación de eventos
adversos especialmente los relacionados con los errores de medicación, pero permitiendo que la
cultura de seguridad del paciente se enfoque en la notificación de errores para una retroalimentación
y desarrollo de estrategias preventivas, más no para la creación de directrices punitivas y de
culpabilidad.

CONCLUSIONES

Esta revisión de la literatura nos señaló que los factores que se asocian al error en la administración
de medicamentos en los profesionales de enfermería en las áreas de cuidados intensivos pueden ser
variados. Siendo los más principales los factores personales del profesional como la falta de
conocimiento y preparación en el área de farmacología. La fatiga y el estrés también fueron causas de
un mal manejo de los medicamentos y su administración errónea.

Del mismo modo se identificó que las instituciones de salud y su organización no favorecen a una
adecuada práctica asistencial, pues se hace evidente la sobrecarga laboral con un exceso de pacientes
por enfermero. Los cambios de servicio, la inadecuada distribución de los turnos de trabajo y las
interrupciones que afectan a los profesionales en el momento de la actividad asistencial contribuyen a
que los errores aumenten y por consiguiente la aparición de eventos adversos. Los mismos que en su
mayoría no son notificados en sus sistemas de vigilancia por el temor a sanciones y denuncias que
perjudicarían al profesional.

Dentro de los tipos de errores están principalmente los que tienen que ver con el horario de
administración, las vías incorrectas de administración, la dosis a administrar, las omisiones que
también se relacionan con los cambios de indicaciones médicas y el mal manejo de medicamentos de
alto riesgo entre los que se mencionó barbitúricos, narcóticos y antimicrobianos. Pero no se mencionan
estrategias de impacto en la prevención y mitigación de los errores de medicación, por lo que quedan
espacios sin resolver en cuanto a este punto.

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ISSN en línea: 2789-3855, junio, 2025, Volumen VI, Número 3 p 2305.

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