LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, julio, 2023, Volumen IV, Número 2 p 3449.
DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v4i2.847
Revisión bibliográfica: Osteomielitis aguda: Un enemigo
rápidamente destructivo
Acute osteomyelitis: A rapidly destructive enemy
Francine Gutiérrez Fernández
franciniegutierrez@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-2686-6614
Universidad Autónoma de Ciencias Médicas (UCIMED) Facultad de Ciencias Médicas
San José – Costa Rica
Shelsy Ramírez Perera
shel11rp@hotmail.com
https://orcid.org/0009-0004-9368-3476
Universidad Autónoma de Ciencias Médicas (UCIMED) Facultad de Ciencias Médicas
San José – Costa Rica
Daniel Navarro Morales
506navarro@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6847-5227
Universidad Autónoma de Ciencias Médicas (UCIMED) Facultad de Ciencias Médicas
Heredia – Costa Rica
Artículo recibido: 03 de julio de 2023. Aceptado para publicación: 19 de julio de 2023.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
La osteomielitis es una enfermedad infecciosa ósea rápidamente progresiva en ausencia de
tratamiento, que produce destrucción, isquemia y necrosis del tejido óseo afectado. Se entiende
como osteomielitis aguda aquella con duración menor de dos semanas. El agente etiológico más
común aislado en esta entidad es el Staphylococcus aureus. Su vía de diseminación por
excelencia en infantes es hematógena en el caso de los adultos, se ve relacionada a la
inoculación directa o indirecta ya sea por traumatismo, cirugía ortopédica con o sin implante
protésico o lesión de tejidos blandos. Entre sus estudios diagnósticos se destacan exámenes de
laboratorio y de imagen que aportan información útil para orientar el abordaje. Su tratamiento
puede optar la vía farmacológica con antibioticoterapia o bien en ocasiones es necesaria la
intervención quirúrgica con técnicas de desbridamiento, En la actualidad es una enfermedad que
aún continúan los esfuerzos por el manejo de esta patología.
Palabras clave: osteomielitis, hueso largo, hematógena, infección
Abstract
Osteomyelitis is a rapidly progressive infectious bone disease in the absence of treatment, which
produces destruction, ischemia and necrosis of the affected bone tissue. Acute osteomyelitis is
defined as that lasting less than two weeks. The most common etiological agent isolated in this
entity is Staphylococcus aureus. Its dissemination route par excellence in infants is
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hematogenous in the case of adults, it is related to direct or indirect inoculation either by trauma,
orthopedic surgery with or without prosthetic implant or soft tissue injury. His diagnostic studies
include laboratory and imaging tests that provide useful information to guide the approach. Its
treatment can opt for the pharmacological route with antibiotic therapy or sometimes surgical
intervention with debridement techniques is necessary. At present it is a disease that still
continues the efforts for the management of this pathology.
Keywords: osteomielitis, long bone, hematogenous, infection
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Como citar: Gutiérrez Fernández, F., Ramírez Perera, S. & Navarro Morales, D. (2023). Revisión
bibliográfica: Osteomielitis aguda: Un enemigo rápidamente destructivo. LATAM Revista
Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades 4(2), 3449–3458.
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INTRODUCCIÓN
La osteomielitis aguda (OMA) se define como una infección ósea rápidamente progresiva que
produce destrucción inflamatoria e isquémica del tejido óseo afectado, afectado sus distintas
partes como el periostio, la corteza y la porción medular, formando hueso reactivo y fistulización,
consecuente del infarto óseo que produce está entidad. Generalmente se produce por invasión
bacteriana a través de diseminación hematógena de tejidos adyacentes infectados e incluso
podría asociarse en contaminación e inoculación directa en caso de fracturas expuestas o bien
a una fuente infecciosa adyacente (cirugías ortopédicas) con consiguiente propagación contigua
a través de los defectos de los tejidos blandos. (Brenes, Gómez, Orozco, 2020; Freire et al 2019;
Paizano, Chacón, Sandoval; 2021)
En cuanto a su presentación clínica, manejo y fisiopatología se considera una enfermedad
heterogénea, su forma de infección por lo general es diseminación es vía hematógena y su blanco
poblacional relacionado a esta vía es la población pediátrica, por lo general se afectan los niños
menores de 5 años, aunque sí bien es cierto se puede presentar en cualquier grupo etario. (Freire
et al 2019; Paizano, Chacón, Sandoval; 2021)
En cuanto su diagnóstico y tratamiento suele ser un desafío y manejo multidisciplinario, basado
en características clínicas, exámenes de laboratorios apoyados en imágenes radiológicas, cuyo
objetivo se basa en erradicar su causa, realizar una detección y abordaje oportuno y precoz con
el fin de evitar secuelas catastróficas. (Alvarez, Soto, Garcia 2018; Brenes, Gómez, Orozco, 2020,
Coello et al; 2020)
La presente revisión tiene como objetivo profundizar, actualizar e informar sobre las
características, diagnóstico y abordaje de esta enfermedad, con el fin de ofrecer información
actual a los profesionales de salud y así realizar un diagnóstico y tratamiento de estos pacientes
que sí bien no se realiza de manera oportuna puede contribuir a un gran compromiso de la zona
afectada de manera local e incluso tornarse a un evento multisistémico letal.
METODOLOGÍA
Se realizó extensa revisión bibliográfica de carácter descriptivo, en idiomas inglés y español,
limitada en intervalo de tiempo entre los años 2018 y 2023 con el fin de excluir la información
con antigüedad mayor, dicha revisión se obtuvo mediante la exploración de distintos buscadores
y fuentes bibliográficas como Pubmed, Google Scholar, Elsevier, con terminología alusiva al
presente estudio” hematógeno” “osteomielitis”, “osteomielitis aguda”. Se seleccionaron distintos
artículos que cumplieran los requisitos anteriores para fundamentar la presente revisión.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Etiología
Su etiología por lo general suele ser polimicrobiana, por lo general se encuentra asociada a
microorganismos estafilococos gram positivos, oportunista, el aislamiento bacteriano
comunmente reportado corresponde a Staphylococcus aureus, aunque se han reportado casos
de Staphylococcus epidermidis, estos dos microorganismos suelen ser los responsables de la
mayoría de los casos, cuando se presenta OMA en pacientes recién nacidos por lo general puede
asociarse a Staph aureus, bacilos gram negativos o estreptococcus del grupo B. OMA en
pacientes mayores de cuatro años de manera general se asocia igualmente a Staph aureus,
estreptococcus del grupo A o coliformes. Puede estar asociada a comorbilidades del hospedero
en caso de insuficiencia vascular y neuropatía, en casos de pacientes diabéticos, podrían
propiciar un ambiente factible a la formación de osteomielitis por su inmunocompromiso y
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neuropatía de predominio sensitivo; suele afectar los huesos y tejidos a nivel distal por repetitivos
microtraumas con consiguiente ulceración y daño de tejidos blandos con afectación ósea
contigua. Habitualmente suele ser unifocal, se afecta por lo general la región metafisaria de los
huesos largos fémur, tibia y húmero. (Brenes, Gómez, Orozco, 2020; Paizano, Chacón, Sandoval;
2021; Rojas, Badilla, 2018; Simón, Rubio, Rojo;2018)
Epidemiología
La OMA ocurre con mayor frecuencia en los masculinos con una relación 2:1 con respecto a las
féminas. Ocurre con mayor frecuencia por diseminación hematógena en el paciente pediátrico,
se estima que ocurre aproximadamente en 8 por cada 100.000 niños por año, con mayor
frecuencia en países subdesarrollados. En cuanto a la población adulta, se ve estrechamente
relacionado a trauma y fracturas expuestas, debido al grado de contaminación, exposición ósea
y consecuente inoculación directa o indirecta de los agentes o bien asociadas a infección
protésica su incidencia oscila entre 1.5- 2% en frecuencia. Los pacientes con algún tipo de
inmunodeficiencia, recién nacidos debido a su inmadurez y poca exposición inmunológica,
suelen asociar OMA con presentación multifocal y por lo general se ve asociado a
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR). (Brenes, Gómez, Orozco, 2020)
Clasificación
En cuanto a su clasificación, podemos clasificar la osteomielitis según etiología, patogénia,
localización, caracteristicas del huesped y evolución, tradicionalmente de acuerdo a su duración,
podemos catalogar la osteomielitis en aguda cuando es un periodo menor a dos semanas,
subaguda de dos semanas a tres meses o crónica cuando es una duración mayor. Realmente
no se tiene una clasificación universal aceptada para esta enfermedad, debido que se presenta
de manera multifacética esto dificulta generar una clasificación perce, sin embargo; a través de
los años se han utilizado sistemas de clasificación cómo: Cierny - Mader y Waldvogel, son los
que mayor evidencia y avances han promovido en cuanto esta enfermedad. Waldvogel considera
tres clases según su etiología : 1) adquirida vía Hematógena, 2) por contigüidad (cirugía
ortopédica, material protésico, diseminación de los tejidos blandos) y 3) asociada a insuficiencia
vascular, por otra parte Cierny- Mader establece doce grupos que combina tanto la situación del
huésped como la localización anatómica, se basa en cuatro fundamentos principales 1) condición
del huésped ( huesped sano, enfermedad de base sistemica o compromiso local vascular por lo
general) , 2) deterioro funcional producto de la enfermedad, 3) localización del sitio afectado y 4)
grado de necrosis de la enfermedad , y cuyo objetivo es planteamiento del abordaje por
desbridamiento, manejo del espacio muerto y la administración de antibióticos. (Brenes, Gómez,
Orozco, 2020; Kavanagh et al 2018)
Según lo propuesto por estos sistemas clasifican la osteomielitis por etapas en una primera
etapa es decir osteomielitis medular su abordaje en general se basa en antibioticoterapia, para
las etapas 2,3 y 4 que corresponde a osteomielitis superficial (secundaria a un foco) , localizada
(secuestro de la cortical) y difusa ( afección ósea difusa) respectivamente; es necesario un
abordaje mayor basado en desbridamiento agresivo, en conjunto con antibioticoterapia y
reconstrucción ortopédica. Cabe destacar que este sistema está enfocado en población no
pediátrica, debido que para el paciente pediátrico se ha clasificado tradicionalmente por agente
etiológico, edad de inicio y circunstancias asociadas a los agentes causales y por medio de estos
factores se realiza el abordaje. (Muñez, Pintos, Ramos, 2018)
Manifestaciones clínicas
Particularmente la OMA puede presentarse posterior a una bacteriemia, instrumentación y lesión
contigua. De manera general los huesos más afectados suelen ser los huesos largos (fémur, tibia
y húmero) aunque sí bien es cierto no es dictatorial que no pueda encontrarse está entidad en
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otros sitios. Su presentación va a depender del agente causal o su etiología. La OMA por lo
general se presenta de manera gradual, inicialmente los pacientes refieren dolor en la región
afectada, así también los clásicos signos de celsius se encuentran presentes; en casos de que
está afecte al hueso de manera profunda podrían no presentarse o tener una clínica sutil. El
ataque al estado general se encuentra presente en algunos casos, presentando fiebre en parte
de estos, sí bien la fiebre está ausente no debe descartar el diagnóstico sí clínicamente o por
historia se sospecha de esta enfermedad e incluso se podria presentar casos en los que la triada
de osteomielitis (fiebre, aumento de marcadores inflamatorios,dolor) se encuentre ausente. Al
tratarse de OMA secundaria a trauma, sus manifestaciones clínicas se pueden tornar un poco
más floridas, de manera usual el paciente presenta fiebre, dolor a la palpación, tumefacción de
la zona afectada y limitación funcional y de arcos de movimiento. Clínicamente en el paciente
pediátrico su diseminación al ser vía hematógena suele presentar síntomas constitucionales,
ataque al estado general por lo general se presenta en los tres primeros días previo a la
presentación del caso, e incluso pueden presentar apariencia tóxica en ocasiones, dolor
localizado asociado a inflamación de la zona y rango de movimiento limitado, de manera general
debe sospecharse y descartarse está patología en aquellos pacientes en que presentan cojera o
aprensión al uso de la extremidad o descargar el peso sobre esta; es importante que se descarte
concomitancia de artritis séptica cuando se presenta está clínica. (Brenes, Gómez, Orozco, 2020;
Yagupsky,2019)
Diagnóstico
El comportamiento de esta patología presenta variabilidad dependiendo de la etiología, vía de
adquisición, condición clínica del huésped; por tanto, su diagnóstico debe ser apoyado tanto en
historia clínica y examen físico, así también en estudios complementarios, apoyados de
exámenes de laboratorio, estudios de imagen que propicien una sospecha clínica oportuna. Es
de importancia indagar sobre datos generales que podrían orientar la sospecha diagnóstica,
cómo actividad laboral, edad del paciente, antecedente de traumatismo, antecedente de cirugía
ortopédica e implante protésico, sintomatología que presenta, entre otros; que podrían orientar
esta entidad. Autores indican que aquellos pacientes que han presentado heridas crónicas de los
tejidos blandos con consecuente retraso en la cicatrización y asociado a distintas
comorbilidades cómo diabetes mellitus, neuropatía periférica, úlceras por presión o que fueron
intervenidos en cirugías con presencia de material protésico se ven estrechamente relacionados
a un proceso de osteomielitis crónica. Por cuanto la OMA se debe obtener al menos dos de los
tres criterios para establecer su diagnóstico; 1) cambios radiológicos, 2) hemocultivo o cultivo
óseo positivo, 3) manifestaciones clínicas características de la enfermedad. En cuanto a los
estudios microbiológicos por medio de los hemocultivos, asociado a histopatología consistente
se consideran los criterios con mayor peso para la enfermedad; e incluso al obtener aislamiento
microbiológico en los cultivos de sangre en contexto de una clínica consistente con OMA, la
biopsia ósea podría obviarse. En cuanto los exámenes de laboratorio de un paciente con
sospecha de OMA, se debe realizar hemoleucograma, reactantes de fase aguda como velocidad
de eritrosedimentación (VES) y proteína C reactiva (PCR). (López, Lechuga,2021; Le Saux, 2018;
Quick et al, 2018)
Desafortunadamente estos métodos en general presentan una especificidad y sensibilidad baja
por lo que no se consideran diagnósticos. A groso modo la PCR y VES suelen estar elevadas,
normalizan a las 3- 4 semanas en caso de osteomielitis no complicada, en cuanto a la PCR
presenta elevación a las 8 horas del inicio del cuadro y pico a los dos días, normaliza a la semana
del inicio del tratamiento. Por lo general estos marcadores tienen importancia en el seguimiento
de la enfermedad. Otro marcador utilizado es la procalcitonina (PCT), se utiliza cómo
biomarcador de infección bacteriana o de procesos mixtos; está presenta una sensibilidad del
85% y especificidad del 87%, a pesar de la alta especificidad y sensibilidad que presenta continúa
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aún en investigación como marcador de infecciones osteoarticulares. (Brenes, Gómez, Orozco,
2020; Bury, Rogers, Dickman, 2021; Jha, Chaudhary, 2022; Le Saux, 2018)
Otros exámenes utilizados se destaca el conteo de glóbulos blancos, en el 60% de los casos se
presenta leucocitosis y hemocultivos positivos en un rango del 20 al 50%, sin duda alguna el
mejor criterio para el diagnóstico de la osteomielitis aguda en definitiva es el cultivo positivo de
la biopsia de hueso e histopatología consistente con necrosis. (Pincay et al 2020; Zhao,
MacCann, Hahn; 2021)
En cuanto a los estudios de imagen se encuentran las radiografías simples, tomografía
computarizada ultrasonido e incluso estudios de medicina nuclear. Las radiografías simples son
estudios que permiten evaluar signos indirectos de la enfermedad, se puede observar aumento
de las partes blandas y/o atenuación de las líneas grasas que se sitúan entre los músculos, por
lo general esto se presenta en un periodo agudo en los primeros tres días de la infección; los
cambios óseos suelen presentarse posterior, en un periodo entre los siete a catorce días, se
observa patrón de destrucción ósea, hueso trabecular ( apolillado, geográfico y permeativo) , los
márgenes de la cortical se adelgazan y se tornan mal definidos, es observable también la
neoformación ósea perióstica, se pueden observar cambios líticos , escleróticos o patrón mixto
en etapa de reparación. Es importante destacar que los signos específicos aparecen cuando hay
una destrucción aproximada del 50% del contenido mineral óseo en los adultos y en el paciente
pediátrico a los siete días de evolución. (Fantoni, Taccari, Giovannenze, 2019; Pincay et al 2020)
Por otra parte el ultrasonido es de utilidad en el paciente pediátrico, debido a que en los infantes,
en etapas tempranas de la OMA, inicialmente se presenta una marcada inflamación edematosa
de las partes blandas hasta alcanzar planos profundos, seguidamente de un aspecto tipo
colección líquida a nivel subperióstico de aproximadamente 2 mm y con eco-libre que produce
una elevación visible del periostio, sí bien son sugestivos de OMA no son cambios específicos
de esta patología, tiene importancia clínica en paciente pediátrico especialmente porque este
puede detectar hallazgos sugestivos de OMA a las 48 horas de inicio de la infección, en periodo
previo a lo que podría ser con estudios convencionales . En los adultos el ultrasonido puede
detectar anomalías en tejidos blandos y proporciona guía para la toma de biopsia. La tomografía
axial computarizada (TAC) es útil ya que permite reconstrucciones multiplanares, puede detectar
con exactitud la destrucción del hueso trabecular y cortical, osificación perióstica, esclerosis y el
secuestro es decir se entiende por secuestro a la porción de hueso que se encuentra
desvitalizado y que ha quedado parcial o totalmente aislado del hueso sano circundante. En
casos pediátricos el TAC tiene una utilidad desfavorable ya que produce alta exposición a
radiación por ello se prefieren otros estudios en esta población. Finalmente, los estudios de
medicina nuclear tienen gran importancia ya que estos pueden detectar OMA de 10 a 14 días
antes de que los cambios sean visibles en estudios convencionales como la radiografía simple,
sin embargo; este estudio presenta limitante en cuanto a localización, produce mala
diferenciación de los tejidos blandos inflamados de manera adyacente, además de que presenta
sensibilidad menor en casos de OMA de columna. (Le Saux, 2018; Pincay et al 2020)
Tratamiento
El manejo de la osteomielitis se basa en un aspecto multidisciplinario, tanto como tratamiento
farmacológico, medidas generales, hasta tratamiento quirúrgico. En el caso de optar por el
manejo con antibioticoterapia se debe utilizar antimicrobianos de amplio espectro que incluya
acción contra gram positivos, gram negativos; tomando en cuenta la sensibilidad o resistencia
de estos agentes al tratamiento. A pesar de que la OMA es una enfermedad realmente comun en
el ambiente hospitalario, el nivel de evidencia para su tratamiento en adultos
desafortunadamente continúa siendo deficiente. Es importante destacar que la elección del
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tratamiento empírico debe basarse en función de factores como la edad, los antecedentes
patológicos del paciente y la epidemiología local. De manera general el microorganismo más
frecuente en todas las edades es Staphylococcus aureus , alcanzando reportes de hasta un 80 %
de los casos de OMA. (Brenes, Gómez, Orozco, 2020; Fantoni, Taccari, Giovannenze, 2019; Freire
et al 2019; Woods et al, 2021)
El tratamiento médico se debe tratar de corregir cualquier insuficiencia del huésped, elegir un
antibiótico inicial de manera empírica y modificar ese antibiótico en función de los resultados del
cultivo. (16,20,21)
En cuanto a la selección del tratamiento se complica su escogencia por el aumento de la
osteomielitis por Staphylococcus aureus meticilino resistente. En situaciones crónicas, de
manera general la intervención con desbridamiento quirúrgico se vuelve necesaria; es importante
destacar que incluso posterior a la intervención quirúrgica y la medicación antibiótica
prolongada, la tasa de recurrencia de la enfermedad sigue siendo significativa. La literatura y
evidencia han demostrado que un ciclo de antibióticos de duración de cuatro semanas suele ser
eficaz para tratar la osteomielitis hematógena aguda en niños; los niños se ven altamente
afectados con mayor frecuencia debido a que las porciones metafisarias (en desarrollo) de los
huesos largos son extremadamente vasculares y sensibles favoreciendo el cuadro clínico. Para
los adultos la duración del tratamiento se ha evidenciado de seis a ocho semanas como regla
general; es preferible la toma de cultivos óseos, e iniciar con esquemas de antibioticoterapia
previo a realizar intervenciones agresivas como el desbridamiento quirúrgico; claro es que el
establecer su diagnóstico podría ser un reto, es de suma importancia establecer el tratamiento
lo antes posible para evitar la diseminación de la infección y pérdida ósea o necrosis significativa.
(Acosta et al 2020; Le Saux 2018; López, Lechuga 2021; Quick et al 2018)
En la actualidad aún es discutible sobre mejor método de administración, tipo o duración de la
terapia, esto ha sido cambiante debido al aumento de patógenos multirresistentes, lo que implica
dificultades terapéuticas significativas. El pronóstico de los pacientes está significativamente
influenciado por la determinación de la causa subyacente, su condición o comorbilidades
asociadas y la terapia implicada. (Berástegui, Gozalo, Saez 2022; Fantoni, Taccari, Giovannenze,
2019; Woods et al, 2021)
CONCLUSIÓN
La osteomielitis aguda continúa siendo una entidad frecuente que desafortunadamente puede
generar consecuencias graves en el paciente. La base de su tratamiento puede ser de manera
farmacológica o quirúrgica; la vía de administración, duración y selección del antimicrobiano se
realiza a favor de las condiciones y comorbilidades del huésped, así también como del agente
etiopatogénico. Su diagnóstico se basa en anamnesis y examen clínico apoyado de exámenes
de laboratorio e imágenes radiológicas que proporcionan información útil en virtud de lo obtenido
por los datos clínicos. Los pacientes que presentan múltiples comorbilidades o condiciones
cómo: enfermedad vascular periférica o neuropatía, artritis reumatoidea, inmunodeficiencias,
instrumentación o implante protésico, bacteriemia son más propensos a desarrollar está entidad.
Cuando se realiza un adecuado y temprano diagnóstico de esta enfermedad e instauración
oportuna del tratamiento se puede lograr una remisión completa de la enfermedad, aunque no
en todos los casos se logra este objetivo y puede llegar a cronizar.
Actualmente continúa siendo un desafío el salvamento de la zona afectada con el objetivo de
minimizar daños, limitaciones funcionales o consecuencias letales en los pacientes,
efectivamente en caso de no realizarse un adecuado y oportuno tratamiento la destrucción
progresiva de la enfermedad se considera un enemigo sigiloso que compromete la vida del
paciente en un aspecto funcional, social y emocional, por tanto es de suma importancia
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constantemente informarse sobre sus características clínicas, presentación, diagnóstico y
tratamiento.
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