LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, julio, 2023, Volumen IV, Número 2 p 3560.

DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v4i2.856
Trauma cardíaco penetrante: particularidades y manejo

médico inicial
Penetrating cardiac trauma: particularities and initial medical

management

Allan Humberto Quesada Salas
allanqsalas@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-3830-8946
San José – Costa Rica

Edwin Lin Wu

edwinlinwu22@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6900-2245

San José – Costa Rica

María José Navarro Alvarado
mnavarro030798@gmail.com

https://orcid.org/0000-0001-7561-7628
San José – Costa Rica

Daniela Quesada Arguedas

daniquesada1697@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1176-5266

San José – Costa Rica

Artículo recibido: 04 de julio de 2023. Aceptado para publicación: 21 de julio de 2023.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.

Resumen
El trauma cardíaco penetrante continúa siendo un desafío médico durante su manejo inicial y
evolución posterior, caracterizado por la necesidad de un abordaje quirúrgico de emergencia para
aquellos con mayor inestabilidad hemodinámica y con altas probabilidades de fallecer sin una
intervención inmediata y adecuada, mientras que para aquellos con menor inestabilidad inicial,
el empleo de estudios de imagen favorece la toma de decisiones posteriores, justificando el
empleo de un tratamiento conservador o en contraparte, una eventual cirugía electiva. Esta
revisión caracterizó algunas de las principales particularidades propias de este tipo de trauma, y
que permitirá afrontar con mayor seguridad la alta mortalidad que se le atribuye durante sus
primeros minutos y horas de evolución.

Palabras clave: trauma cardiaco, inestabilidad hemodinámica, imagen cardíaca,
toracotomía de emergencia

Abstract
Penetrating cardiac trauma continues to be a medical challenge during its initial management
and subsequent evolution, characterized by the need for an emergency surgical approach for
those with greater hemodynamic instability and a high probability of failure without immediate
and adequate intervention, while for those with less initial instability, the use of imaging studies

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ISSN en línea: 2789-3855, julio, 2023, Volumen IV, Número 2 p 3561.

favors subsequent decision-making, justifying the use of conservative treatment or, as a
counterpart, eventual elective surgery. This review characterized some of the main peculiarities
of this type of trauma, which will make it possible to more safely face the high mortality attributed
to it during its first minutes and hours of evolution.

Keywords: cardiac trauma, hemodynamic instability, cardiac imaging, emergency
thoracotomy

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Como citar: Quesada Salas, A. H., Lin Wu, E., Navarro Alvarado, M. J., & Quesada Arguedas, M.
J. (2023). Trauma cardíaco penetrante: particularidades y manejo médico inicial. LATAM
Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades 4(2), 3560–3567.
https://doi.org/10.56712/latam.v4i2.856

LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, Asunción, Paraguay.
ISSN en línea: 2789-3855, julio, 2023, Volumen IV, Número 2 p 3562.

INTRODUCCIÓN

Durante las últimas décadas, el manejo de las lesiones cardíacas penetrantes ha experimentado
una transición dramática, a pesar de ello, sigue representando un problema médico significativo,
con una presentación clínica variable con algunos individuos con signos cardiovasculares
estables hasta otros con lesiones rápidamente mortíferas (Rojnoveanu et al., 2022).

Este tipo de trauma afecta más frecuentemente a hombres jóvenes heridos con arma blanca o
arma de fuego, las zonas de herida más frecuente son el ventrículo derecho seguido del
ventrículo izquierdo, actualmente dentro del manejo inicial se incluye el ultrasonido (US) E-FAST
(Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) y en algunos casos seleccionados
el uso de pruebas de imagen como el ecocardiograma (ECO) y la tomografía computarizada
(TAC) pueden ser parte del manejo inicial de pacientes menos inestables a su llegada al servicio
de emergencias (Rahim et al., 2018), sin embargo para todos los pacientes con inestabilidad
hemodinámica franca el abordaje quirúrgico de emergencia constituye el pilar fundamental
(González et al., 2021).

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica mediante la búsqueda de fuentes bibliográficas
halladas en las siguientes bases de datos: Google Scholar, pubMed, EBSCO Host, en idiomas
inglés y español. Como palabras clave se utilizaron: trauma cardiaco penetrante, trauma e
inestabilidad hemodinámica, imagen cardíaca en trauma. Al finalizar la búsqueda se obtuvieron
6 900 resultados, posteriormente se depuró la escogencia de artículos que contaron con la
calidad y la información necesaria para esta revisión, finalizando con 15 artículos escogidos.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Epidemiología

De las muertes por trauma, entre un 20-25% de estas se deben al trauma torácico y
aproximadamente un 25% de las muertes por trauma torácico son debidas a lesiones cardiacas
penetrantes o cerradas, específicamente, el trauma cardíaco penetrante es altamente letal con
tasas de mortalidad de entre 70-80%, dichas heridas mortales envuelven lesiones tanto cardiacas
y/o de grandes vasos (Mugala et al., 2018) y se estima que en estos casos mortales un 90%
fallece antes de llegar al hospital (Warrington & Mahajan, 2022), la mayoría de lesiones se deben
a arma blanca, seguido en un menor porcentaje por arma de fuego con una mortalidad mayor
para estas últimas (González et al., 2021), un menor porcentaje se generan por fragmentos de
hueso durante fracturas costales y esternales (Rojnoveanu et al., 2022).

Algunos estudios indican que un gran porcentaje de pacientes con trauma cardíaco penetrante,
cercano al 90%, presentan uno o varios criterios de inestabilidad hemodinámica al ingreso,
durante el intraoperatorio en aproximadamente 50% de estos pacientes se halla derrame
pericárdico por hemorragia, asimismo la tasa de supervivencia ronda el 82% cuando se realiza
una sutura miocárdica exitosa, con una mayor mortalidad dentro de las primeras 12 horas y
debido generalmente a sangrado masivo, shock hipovolémico o laceración masiva del ventrículo
derecho, en aquellos que sufren paro cardiorrespiratoria intraoperatorio la mortalidad es alta,
rondando el 66% (Rojnoveanu et al., 2022).

Un gran estudio retrospectivo (Tang et al., 2011) realizado durante un periodo mayor de 10 años,
encontró que las lesiones cardiacas penetrantes se encuentran en 1% de los traumas de
admisión hospitalaria, casi un 93% de los pacientes presentan signos vitales al ingreso, con una
posterior tasa de sobrevivencia del 26,9%, la mayoría de estos sobreviviente son hombres de
mediana edad, casi un 75 % se debe a arma blanca, con una mayor afectación del ventrículo

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derecho (45,9%), ventrículo izquierdo (40,3%), aurícula derecha (10,1%), atrio izquierdo (0,9%) o
una combinación (2,8%).

Manejo inicial

Con respecto a distintos escenarios clínicos, sintomatología y complicaciones, la clínica varía
dentro de una amplio espectro de síntomas inespecíficos como disnea y dolor torácico, algunos
más precisos como síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca o en shock franco, hasta
pacientes completamente asintomáticos, lo anterior determinará las distintas opciones de
manejo que podrán ser desde una intervención quirúrgica de emergencia o electiva, el manejo
conservador mediante la extracción por cateterismo, o incluso manejarse de forma conservadora
sin intervención mediante imágenes cardíacas de seguimiento (Leitman & Vered, 2015).

Como cualquier paciente de trauma, el manejo inicial debe basarse en el protocolo ATLS
(Advanced Trauma Life Support) de rutina (González et al., 2021., Rojnoveanu et al., 2022.,
Warrington & Mahajan, 2022), se debe considerar una posible lesión cardíaca penetrante en toda
herida abierta en el tórax, siendo especialmente preocupantes aquellas dentro de los márgenes
de la ``caja imaginaria`` definida por el borde inferior clavicular, los márgenes costales inferiores
y las líneas medias claviculares, los cuerpos extraños que sean visibles externamente y que se
sospeche se relacionan con una lesión cardíaca penetrante no deben manipularse durante la
evaluación inicial o la preparación quirúrgica y deberán retirarse en el intraoperatorio (Warrington
& Mahajan, 2022).

Resulta claro que, en aquellos con gran inestabilidad o shock, la intervención quirúrgica deberá
ser de emergencia, mediante toracotomía y sutura del defecto miocárdico y sin reparar tiempo
en estudios previos de imagen que requieran tiempo y preparación previa (Rojnoveanu et al.,
2022), sin embargo, algunos autores (González et al., 2021), mencionan al US torácico como un
estudio importante durante el manejo inicial de cualquier trauma penetrante torácico, debido a la
rapidez con la que se puede realizar durante el manejo inicial y la posibilidad de realizar
diagnósticos y algunas intervenciones puntuales al lado de la cama del paciente, por ejemplo el
US EFAST facilita el rápido diagnóstico de un posible taponamiento cardíaco, mientras que la
posterior pericardiocentesis podría ayudar a lograr cierta estabilidad hemodinámica mientras se
realiza la preparación de la exploración quirúrgica (Maraga et al., 2019).

En pacientes que ingresen con paro cardiaco o lo desarrollen durante la evaluación inicial, se
procede a una toracotomía con pinzamiento de la aorta, pericardiotomía y masaje cardíaco
(González et al., 2021), algunos autores (Warrington & Mahajan, 2022) indican que debe
considerarse la toracotomía emergente en los traumatismos cardíacos penetrantes con pérdida
de pulsos inferiores a los 15 minutos, si bien mencionan que se han documentado pacientes que
sobrevivieron posterior a recibir reanimación cardiopulmonar hasta por 32 minutos, y aunque las
tasas de supervivencia con dicha toracotomía de emergencia son bajas, oscilando entre el 1 y el
30%, el no realizarla indica una muerte segura, por ello recomiendan que se realice en algunas
situaciones seleccionadas. En aquellos sin paro cardiorrespiratorio, pero hemodinámicamente
inestables, se debe indagar inicialmente sobre lesiones que amenacen la vida de forma
inmediata, siendo llevados de emergencia a sala de operaciones para una exploración quirúrgica
mediante esternotomía mediana o toracotomía anterolateral (González et al., 2021).

Por otra parte, el manejo en aquellos que se presentan sin inestabilidad hemodinámica continúa
siendo menos claro, con algunos centros que se inclinan por abordajes más conservadores vs
manejos más agresivos (Mugala et al., 2018), aquellos con inestabilidad menos dramática o el
pequeño porcentaje sin inestabilidad, pueden ser abordados inicialmente con terapia de
reanimación con volumen y estudios iniciales como un electrocardiograma (EKG), radiografía
(RX) de tórax y el US torácico, los hallazgos en el EKG más frecuentes son la taquicardia sinusal,

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en menor porcentaje elevaciones del segmento ST, bloqueo incompleto de rama derecha y
disminución del voltaje (Rojnoveanu et al., 2022), asimismo con respecto al alojamiento de un
posible cuerpo extraño, con más frecuencia se encuentran dentro de las cámaras derechas, sin
obviar la posibilidad de que se puede hallar en cualquiera de las otras cámaras cardiacas y/o
septum interventricular o interatrial (Leitman & Vered, 2015), el posible manejo conservador de
algunos pacientes seleccionados se discutirá más adelante.

Estudios de imagen

En aquellos con US torácico positivo se podría realizar si lo amerita, una pericardiocentesis con
catéter que permita un drenaje intermitente, lo cual podría ayudar a la estabilidad en caso de
inestabilidad hemodinámica previa o a prevenir un eventual deterioro (Rojnoveanu et al., 2022.,
Warrington & Mahajan, 2022), la evidencia actual indica que cerca del 25% de estas
pericardiocentesis no requerirán manejo quirúrgico posterior (Mugala et al., 2018), un estudio
(Andrew et al., 2015) encontró una sensibilidad del 86,7% durante la ecografía para detectar
hemopericardio en pacientes estables con trauma cardíaco penetrante, los 2 principales factores
que disminuyen la sensibilidad fueron la presencia de hemotórax concomitante y aire dentro del
saco pericárdico.

Siendo más específicos en cuanto a los estudios de imagen en pacientes hemodinámicamente
estables, y concretamente con respecto al estudio de posibles cuerpos extraños cardiacos y
lesiones asociadas, además de la RX y el US inicial ya mencionados, resultan fundamentales los
estudios de TAC y ECO como las principales modalidades diagnósticas (Leitman & Vered, 2015).
Si bien una RX simple de tórax pueden ayudar a determinar inicialmente la presencia y ubicación
aproximada de un posible cuerpo extraño (Warrington & Mahajan, 2022), el TAC proporciona
medidas diagnósticas más precisas, brindando una alta sensibilidad para laceraciones
pericárdicas y miocárdicas, y facilitando la visualización de la trayectoria de un eventual cuerpo
extraño (Mugala et al., 2018., Raptis et., 2019., Warrington & Mahajan, 2022).

Otros estudios cardiacos más específicos, como el ECO transtorácico pueden ser parte del
manejo inicial en pacientes estables para detectar lesiones cardíacas significativas, y si se
amerita y las vistas son óptimas, el ECO transesofágico puede proporcionar información
adicional sobre la integridad de los grandes vasos (Mugala et al., 2018., Warrington & Mahajan,
2022). Algunos posibles hallazgos ecocardiogramas anormales son derrame pericárdico,
movimiento anormal de la pared ventricular, disminución de la fracción de eyección, trombo
intramural, lesión valvular, agrandamiento cardíaco, aneurisma o pseudoaneurisma (Tang et al.,
2011), asimismo la resonancia magnética cardíaca podría determinar anomalías en el
movimiento de la pared ventricular (Hammer et al., 2016).

Estrategias de manejo conservador

Una vez que se realiza el manejo inicial basado en el protocolo ATLS y los estudios de imagen
cuya priorización sobre el manejo quirúrgico inmediato se determinará según la estabilidad
hemodinámica del paciente, se debe indagar sobre criterios clínicos y/o resultados de imagen
que orienten hacia la continuación de un manejo conservador o, por el contrario, la instauración
electiva de un abordaje más invasivo. El personal de salud debe ser totalmente consciente de
que, sobre todo en las lesiones más significativas con gran inestabilidad hemodinámica, si la
intervención quirúrgica se retrasa debido a dificultades diagnósticas o priorización de estudios
de imagen innecesarios, las lesiones cardíacas penetrantes conllevarán una alta mortalidad
(Kong et al., 2015).

A lo largo de los últimos años y con el advenimiento de nuevas tecnologías que permiten una
mejor evaluación diagnóstica para la evaluación del trauma cardíaco, algunos centros han

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optado por un manejo conservador y sin intervención quirúrgica para el abordaje de pacientes
que no manifiesten síntomas o bien estos sean leves, sobre todo en aquellos sin hallazgos de
inestabilidad (Jaramillo et al., 2018).

Se ha reportado (Smith et al., 2021) el caso de un paciente con fragmentos de munición por arma
de fuego alojados a nivel cardiaco y que no fueron reconocidos dentro de las heridas inicialmente
abordadas, con posterior manejo conservador mediante seguimiento con ECO y sin abordaje
quirúrgico, la única sintomatología del paciente fue taquicardia y una pequeña efusión
pericárdica sin taponamiento, las cuales resolvieron espontáneamente. Otro caso (Alakhfash et
al., 2020) expuso una extracción de cuerpo extraño a nivel cardiaco mediante cateterismo en un
paciente asintomático, el cual fue evaluado inicialmente mediante estudios de imagen, sin
embargo, estos casos se consideran excepcionales (Smith et al., 2021).

CONCLUSIÓN

El trauma cardíaco penetrante representa un desafío clínico con un espectro de presentaciones
que abarca desde la estabilidad hemodinámica con poca o ninguna sintomatología, hasta
individuos que fallecen antes de llegar al centro de salud o que perecen dentro de los primeros
minutos u horas de ser abordados en el servicio de emergencias. El rápido reconocimiento es
imprescindible para clasificar a aquellos que requieren un abordaje quirúrgico inmediato y en
cuyo caso el retraso debería ser lo menor posible, mientras que algunos casos seleccionados
podrían ser abordados con estudios de imagen no invasivos que permitan caracterizar el posible
daño anatómico y/o la presencia de cuerpos extraños, y que determinará el camino a seguir, el
cual puede incluir la necesidad de un manejo quirúrgico de urgencia para evitar un inminente
deterioro, un manejo quirúrgico electivo posterior, un abordaje conservador menos invasivo
mediante cateterismo cardiaco o incluso solamente mediante seguimiento con estudios de
imagen.

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ISSN en línea: 2789-3855, julio, 2023, Volumen IV, Número 2 p 3566.

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