DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v5i6.30=
35
Lesión osteocondral severa del
tobillo: Presentación de caso clínico
Severe osteochondral injury of the ankle:
Clinical case presentation
Darwin Antonio Maldonado Maldonado
darwinm9308@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-2768-9560
Universidad de =
las
Américas
Quito –
Ecuador
Diego Rolando Heredia Toledo
https://orcid.org/0009-0002-4529-4914
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
Jorge Mauricio Pan=
chi
Monteros
https://orcid.org/0009-0003-1336-521X
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
Irving Alexander Bermello Sornoza
https://orcid.org/0009-0004-3542-4927
Universidad de =
las
Américas
Quito –
Ecuador
Yonder Edmundo Tapia Qui=
tuisaca
https://orcid.org/0009-0008-8029-5457<=
span
lang=3DES-MX style=3D'font-size:9.0pt;font-family:Roboto;mso-fareast-font-f=
amily:
Roboto;mso-bidi-font-family:Roboto'>
Universidad
Nacional de Loja
Quito –
Ecuador
María José Yanza Sasig
https://orcid.org/0009-0006-7773-<=
/a>3036
Universidad Cen=
tral
del Ecuador
Quito –
Ecuador
Artículo recibido: 08 de noviembre de 2=
024.
Aceptado para publicación: 22 de noviembre de 2024.
Conflictos de
Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
La
lesión osteocondral del tobillo es una
patología que afecta tanto al cartílago como al hueso subyace=
nte
(hueso subcondral) de la articulación del tobillo, generalmente en el
astrágalo (talus). Esta lesión,
común en deportistas y personas activas, representa un desafío
significativo debido a sus efectos sobre la funcionalidad del tobillo y la
calidad de vida de los pacientes. El objetivo principal de la
presentación de este caso clínico se basa en mostrar los
beneficios de la mosaicoplastia en lesiones
Palabras clave: lesión ost=
eocondral
del tobillo, mosaicoplastia, hueso subcondral
Summary
Ankle osteochondral injury is a pathology that affects both the
cartilage and the underlying bone (subchondral bone) of the ankle joint,
usually in the talus. This injury, common in athletes and active people,
represents a significant challenge due to its effects on ankle functionality
and the quality of life of patients. The main objective of presenting this
clinical case is based on showing the benefits of mosaicplasty in severe an=
kle
osteochondral injuries. The bibliographic search was carried out on the
Keywords: osteochondral
lesion of the ankle, mosaicplasty, subchondral bone
Todo el contenido
de LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades,
publicado en este sitio está disponibles bajo Licencia <=
span
lang=3DES-MX style=3D'color:black;mso-color-alt:windowtext'>Creative Commons.![](3D"1302_MaldonadoMaldonado_archivos/image002.jpg")
Cómo citar: Maldon=
ado
Maldonado, D. A., Heredia Toledo, D. R., Panchi
Monteros, J. M., Bermello Sornoza, I. A., Tapia Quitui=
saca,
Y. E., & Yanza Sasig, M. J. (2024). Lesi&oa=
cute;n
osteocondral severa del tobillo: Presentaci&oac=
ute;n
de caso clínico. LATAM Revis=
ta
Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades 5 (6), 657– 672.
https://doi.org/10.56712/latam.v5i6.3035
INTRODUCCIÓN
La lesión osteocon=
dral
del tobillo es una patología relativamente común en pacientes
jóvenes, especialmente aquellos involucrados en deportes de alto
impacto. Estas lesiones afectan el cartílago articular y el hueso
subcondral del astrágalo o talus, ocasio=
nando
dolor, limitación funcional e inestabilidad de la articulació=
n.
Si no se diagnostican y tratan adecuadamente, las lesiones osteocondrales
pueden evolucionar hacia complicaciones más severas, como necrosis
avascular y artrosis del tobillo a largo plazo con el desarrollo de dolor
crónico.
Estas lesiones están generadas en su gr=
an
mayoría por traumatismos agudos como esguinces o fracturas de tobill=
o,
mientras que los microtraumatismos repetitivos generan desgaste del
cartílago y son causantes de la osteocondritis disecante, caracteriz=
ada
por trastornos vasculares que originan una necrosis ósea subcondral y
discapacidad. En muchos casos, el diagnóstico puede retrasarse debid=
o a
la inespecificidad de los síntomas, lo que empeora el pronóst=
ico
a largo plazo si no se identifica a tiempo.
El cartílago del t=
alus
tiene una capacidad limitada de regeneración, lo que complica su
tratamiento. A medida que la lesión progresa, puede producirse
desprendimiento de fragmentos osteocondrales,
causando bloqueos mecánicos y empeorando los síntomas. Esta
situación suele requerir intervenciones más complejas, incluy=
endo
opciones quirúrgicas como la microfractura o los injertos osteocondrales.
El tratamiento varía según el gr=
ado
de la lesión y el estado del paciente. Las terapias conservadoras, c=
omo
el reposo, la fisioterapia y la modificación de la actividad
física, suelen ser la primera línea en lesiones osteocondrales sintomáticas no desplazadas en
niños y adolescentes. Sin embargo, en lesiones más graves
(fragmento de cartílago inestable), que no responden al tratamiento
conservador, o en adultos es necesaria la intervención
quirúrgica.
Esta lesión tiene un impacto significat=
ivo
en la calidad de vida del paciente, especialmente en aquellos con alto nive=
l de
actividad física, lo que refuerza la importancia del diagnóst=
ico
precoz y el manejo adecuado para evitar secuelas permanentes.
METODOLOGÍA
Se realizó una extensa búsqueda
bibliográfica en las plataformas de PudMed,
MEDLINE, EMBASE, SciencieD=
irect,
GOOGLE ACADÉMICO y Cochrane Library, con el fin de encontrar respaldo
bibliográfico en el manejo de las lesiones oste=
ocondrales,
específicamente del tobillo y en pacientes jóvenes. La
búsqueda realizada en los últimos 10 años, en su
mayoría trabajos a partir del año 2020, dando como resultado =
35
estudios de importancia relacionados con el manejo de las lesiones osteocondrales del tobillo, de los cuales se incluyer=
on 20
estudios publicados entre 2014 y 2024 que cumplían con los criterios=
de
inclusión, que fueron: pacientes jóvenes con lesión
DESARROLLO
Las lesiones
Son conocidas como lesiones osteocondrales
del talus (LOT), fracturas osteocondrales,
fracturas en escama o fracturas de la cúpula tr=
ansastragalina.
Otros términos incluyen la lesión LOT aguda o traumáti=
ca y
crónica o no traumática, estas afectan tanto al cartíl=
ago
articular como al hueso subyacente o hueso subcondral. Estas lesiones suelen
estar localizadas en el talus, el cual es consi=
derado
el hueso clave en la parte inferior de la articulación del tobillo. =
Las
LOT incluye fracturas completas o incompletas, desprendimiento del
cartílago y/o del hueso subcondral. Generalmente hasta el 75% de LOT
ocurren tras un traumatismo agudo del tobillo, como un esguince severo o co=
mo resultado
de microtraumatismos repetitivos que dañan gradualmente el
cartílago y el hueso, este último genera una osteocondritis
disecante. La incapacidad del cartílago para regenerarse adecuadamen=
te y
la poca vascularización de la zona afectada complican su curaci&oacu=
te;n
natural.
La prevalencia de las LOT es relativamente baj=
a,
pero aumenta significativamente en jóvenes activos y deportistas deb=
ido
a la mayor exposición a traumas, ocasionando esguinces de tobillo,
traumatismos repetitivos y la inestabilidad crónica del tobillo, don=
de
la mecánica alterada de la articulación favorece la
repetición de microtraumas. En 1951 Coltart fue el primero en informar sobre la incidenci=
a de
lesiones osteocondrales del astrágalo. Se
estima una frecuencia aproximada del 0,09 al 1%, mientras que la incidencia=
es
dependiente de la edad y varía desde cero para niños de 2 a 5
años, 1,1/100.000 entre 6 y 11 años hasta un 6,8/100.000 entr=
e 12
y 19 años. Es decir, la incidencia puede variar considerablemente
dependiendo de la población estudiada y los métodos de
diagnóstico utilizados, especialmente porque muchas lesiones osteocondrales menores pueden no diagnosticarse en sus
primeras etapas.
Estudios han demostrado que la mayoría =
de
las lesiones (53%-58%) se localizan en el borde medial del astrágalo=
, en
el tercio medio en dirección anteroposterior. El 34%-42% se encuentr=
a en
el borde lateral del astrágalo, de los cuales un 25,7% está e=
n el
tercio medio en dirección anteroposterior. Solo un mínimo
porcentaje se encuentra en el tercio central del astrágalo, mientras
que, las lesiones coexistentes en el astrágalo y la tibia es de hast=
a un
35%. Las lesiones que generan mayores síntomas se localizan
frecuentemente en el tercio medio de la cúpula lateral del astr&aacu=
te;galo.
Presentaci&oacu=
te;n
clínica
Las manifestaciones clínicas pueden var=
iar
en función de la extensión y gravedad de la lesión, pe=
ro
generalmente incluyen dolor, hinchazón, inestabilidad y episodios de
bloqueo articular. El dolor es el síntoma más común, s=
uele
ser localizado en la región anterolateral y ant=
eromedial
del tobillo, dependiendo de la localización de la lesión. El
dolor por lo general empeora con la actividad física (caminar o corr=
er),
y se alivia en reposo. La hinchazón puede ser constante o intermiten=
te,
dependiendo del grado de la lesión y de la actividad del paciente. La
inflamación suele acompañar a los episodios de dolor,
especialmente después de realizar actividades que impliquen carga so=
bre
la articulación afectada. El dolor por lo general se presenta entre =
6 y
12 meses después de un traumatismo inicial en el tobillo provocado
durante o después de actividades que implican soportar peso. El dolo=
r de
tobillo reconocible puede provocar palpando con fuerza la cúpula del=
talus con el tobillo en flexión plantar comple=
ta,
sin embargo, esta prueba tiene baja sensibilidad ya que si la lesión=
se
ubica muy posteriormente tendremos un falso negativo debido a la incapacida=
d de
palpar la lesión.
La inestabilidad del tobillo puede estar
relacionada con el daño estructural en la superficie articular, puede
ser mecánica o funcional y está frecuentemente asociada con
lesiones en el cartílago y el hueso subyacente. En casos más
severos, los pacientes pueden experimentar episodios de bloqueo articular, =
esto
ocurre cuando fragmentos de cartílago o hueso se desprenden de la
superficie articular (ratas articulares), interfiriendo con el movimiento
normal de la articulación y causando bloqueo o dificultad para mover=
el
tobillo. Los síntomas pueden progresar a causar rigidez en el tobill=
o,
dificultando el movimiento completo de la articulación. Esta rigidez=
es
más frecuente después de períodos de
inmovilización.
Fisiopatolog&ia=
cute;a
La fisiopatología de la LOT se caracter=
iza
por un daño en el cartílago y el hueso subyacente del talus. Este tipo de lesión suele ocurrir en la
cúpula del talus, una estructura
anatómicamente compleja y altamente dependiente de su irrigaci&oacut=
e;n
sanguínea, lo que la hace susceptible a isquemia y posterior necrosi=
s en
caso de daño. La etiología principal combina fuerzas de compr=
esión
y cizallamiento, comúnmente asociadas a eventos de inversión =
del
tobillo durante la carga axial. Estos movimientos bruscos ocasionan que el =
talus impacte contra el plafón tibial distal,
creando así microfracturas (grietas) en el cartílago y la pla=
ca
ósea subcondral, esto sumado a la carga de peso, el líquido
sinovial infiltra estas microfracturas debido al aumento de la presió=
;n,
induciendo la osteonecrosis, además existe una disminución de=
la
perfusión en el hueso subcondral, lo que compromete la integridad del
cartílago y el hueso, provocando su debilitamiento, reblandecimiento=
y
eventual fragmentación, todo esto conduce a la formación de
quistes. En algunas lesiones más graves, el hueso subcondral puede
desprenderse junto con fragmentos del cartílago, generando un defecto
articular que altera la biomecánica normal del tobillo, acelerando
aún más la degeneración de esta articulación.
La lesión osteocon=
dral
también puede ser causada por microtraumatismos repetitivos que, al
generar un ambiente isquémico, afectan la capacidad de
regeneración del cartílago y el hueso subyacente. Este proceso
patológico resulta en una degradación progresiva del
cartílago articular, lo que contribuye a la aparición de
síntomas clínicos como el dolor, la hinchazón y la
inestabilidad articular. Bruns et al., han desc=
rito
la relación entre niveles bajos de vitamina D y lesiones osteocondrales del tobillo y rodilla, siendo confirma=
do por
Maier et al., quien demostró que el 97.5% de pacientes con LOT
tenían deficiencia de vitamina D3.
Diagnóst=
ico
El diagnóstico de la LOT se basa en una
combinación de evaluación clínica y estudios de imagen,
siendo esenciales para determinar la gravedad y el tratamiento adecuado. La
anamnesis es fundamental, ya que los síntomas más comunes
incluyen dolor del tobillo, especialmente durante actividades que requieren
carga, edema, sensación de inestabilidad o bloqueo articular,
sensibilidad a la palpación en la región afectada y
limitación en el rango de movimiento.
Radiograf&iacut=
e;a:
Considerado
el primer paso en la evaluación de las lesiones osteocondrales,
cuyas proyecciones a utilizarse incluye la anteroposterior (sensibilidad 59=
% y
especificidad 91%), lateral y en mortaja (sensibilidad 70% y especificidad
94%), estas pueden mostrar áreas de compresión subcondral,
fracturas u otros cambios óseos en lesiones más avanzadas. Sin
embargo, en etapas tempranas de la lesión, los cambios pueden ser
sutiles o incluso no detectables en una radiografía simple.
Tomografí=
;a
Computarizada (TC): Es útil para evaluar la anatomía ósea y la ex=
tensión
de la lesión, permitiendo una mejor visualización de los
fragmentos óseos y el grado de desplazamiento (sensibilidad 81% y
especificidad 99%). Este método es eficaz para planificar tratamient=
os
quirúrgicos.
Resonancia
Magnética (RM): Es el estándar de oro para el
diagnóstico de las lesiones osteocondrales, ya
que permite la visualización directa tanto del cartílago
(evalúa el estado del cartílago) como del hueso subyacente,
así como el edema óseo, determina la estabilidad de la
lesión y evalúa la integridad del cartílago (sensibili=
dad
96% y especificidad 89%). También es fundamental para valorar lesion=
es
asociadas, como daño a los ligamentos.
Artroscopia: Utilizada como=
una
herramienta tanto diagnóstica como terapéutica. Durante el
procedimiento, se puede observar directamente la superficie articular,
determinar el grado de la lesión y proceder a tratarla en la misma
intervención.
Tratamiento
Las LOT tienen escasa evidencia,
básicamente se describe el tratamiento conservador y el tratamiento
quirúrgico. Un enfoque personalizado toma en cuenta factores del
paciente (edad, índice de masa corporal, nivel de actividades
preoperatorias y preferencia del paciente), factores de la lesión
(primaria o no primaria, tamaño de la lesión y morfolog&iacut=
e;a)
y otras patologías en el tobillo (alineación del retropi&eacu=
te;,
estabilidad del tobillo y lesiones concomitantes). Este algoritmo multinivel
comienza con una terapia conservadora. Si los pacientes no responden a un
período de terapia conservadora, se puede realizar una selecci&oacut=
e;n
adicional para el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento
conservador: No existen protocolos específicos, este tratamiento est&aac=
ute;
dirigido a lesiones osteocondrales en estadios
iniciales, con cartílago articular intacto. este tratamiento incluye=
el
reposo, la inmovilización con yeso o aparato ortopédico duran=
te 4
a 6 semanas, la restricción de carga de peso y el uso de
antiinflamatorios no esteroides (AINE). Es de preferencia en pacientes
jóvenes ya que en adultos es mejor el tratamiento quirúrgico.
Estudios han demostrado que a los 6 meses de seguimiento de un tratamiento
conservador el 16% se habían curado completamente, el 42% tuvo que s=
ometerse
a cirugía debido a lesiones no curadas y dolor, mientras que el 46% =
no
tenía síntomas, pero en las radiografías de control
aún se manifestaba lesiones persistentes (10). Los resultados en los
niños tuvieron mejores resultados. Heyse=
et
al., encontraron que una mayor edad y lesiones en estadio III son predictor=
es
del fracaso del tratamiento conservador.
Tratamiento
quirúrgico: básicamente se basa en técnicas de desbridamiento,
microfracturas artroscópicas (MFA),
estimulación de la médula ósea (EMO).
Desde finales del siglo XX se han publicado va=
rios
artículos sobre el tratamiento artroscópico de la LOT mediante
desbridamiento de los defectos y microfracturas artroscópicas (MFA), obteniendo resultados favorables. En 3 revision=
es
sistemáticas, se demostró la eficacia de diferentes
procedimientos quirúrgicos con técnicas no reconstructivas, la
escisión, curetaje y perforación (85%, 85%, y 86), seguido de
escisión y curetaje (78%, 77%, y 78%). Solamente la escisión =
tuvo
el peor resultado (38%, 54%, y 38%).
La terapia combinada entre desbridamiento artroscópico y MFA genera 80% de resultados excelentes. La condroplastia artroscópica, la extracció=
;n de
cuerpos sueltos y las microfracturas dan resultados favorables. Si un fragm=
ento
es viable se lo levanta, desbrida y perfora para volverlo a fijar. El princ=
ipal
problema con la perforación del hueso subcondral (HSC) es que el
líquido sinovial puede penetrar causando quistes óseos
subcondrales debido a su potencial osteolítico<=
/span>,
degradación ósea, cambios en el soporte de la carga articular=
. De
acuerdo a la evidencia la utilización de EMO tiene un alto consenso
internacional para el tratamiento quirúrgico de las LOT que han fall=
ado
al tratamiento conservador de lesiones de < 10 mm de diámetro y &=
lt;
5 mm de profundidad. Y el tiempo para volver hacer deportes con esta
técnica es de 15 ± 4 semanas aproximadamente.
Existe técnicas quirúrgicas
más avanzadas para reparación de LOT complejas en estadio IV,
tales como los trasplantes osteoarticulares (TOA), mos=
aicoplastia
o implante de condrocitos autólogos (ACI=
),
estas técnicas están dirigidas a defectos > 10 mm de
diámetro y con una profundidad > 5 mm, ya que estas lesiones
necesitan un relleno osteocondral directo. Hay =
varios
artículos que informan resultados buenos y excelentes para diferente=
s generaciones
de ACI en el tratamiento de lesiones OCL/OCD. 95 - 102 En todo=
s estos
estudios de nivel IV, se detectó una mejoría posoperatoria cl=
ara
y significativa. Los ICA pueden considerarse en procedimientos primarios o =
de
revisión para lesiones grandes mayores de 1 cm, con o sin quistes.
Normalmente, el regreso a los deportes con esta técnica es de
aproximadamente 12 meses.
El sistema de trasplante de autoinjerto osteocondral (STAO) y
Hangody et al., trataron a 36 pacientes con LOT
mediales o laterales con mosaicoplastia y obser=
varon
34 resultados excelentes o buenos y 2 moderados en 4,2 años de
seguimiento. Otros estudios encontraron resultados similares. Woelfle et al., encontraron que la edad avanzada (>=
;40
años) se asocia con un mayor riesgo de pérdida del sitio dona=
nte.
Un metaanálisis sobre la morbilidad del sitio donante después=
de
la STAO o mosaicoplastia
oscilaba entre el 6,7% y el 10,8% respectivamente. Los trasplantes osteocondrales autólogos tomados de la
articulación de la rodilla ipsilateral con aloinjertos esponjosos se=
ha
ocupado en pacientes con LOT y quistes subcondrales >15 mm, a los 12 mes=
es
de seguimientos mostraron mejoría en el control del dolor y
funcionalidad.
Los injertos óseos solos sin capa de
cartílago resultaron en un 46% de fracasos, el resto todavía
sufrían dolor leve a moderado en un seguimiento medio de 52 meses.
Presentaci&oacu=
te;n
del caso clínico
Se trata de un paciente masculino de 20
años de edad que practica baloncesto tres veces por semana, no tiene
ninguna comorbilidad ni tampoco antecedentes quirúrgicos. Hace 3
años refiere torcedura de tobillo mientras jugaba baloncesto, lo que
causa dolor y limitación funcional, acude a médico particular
quien diagnostica un esguince, es manejado de manera conservadora con venda=
je
elástico, no realizó fisioterapia, al cabo de 4 semanas regre=
sa a
su vida deportiva, presentando episodios de dolor en el tobillo derecho que
cede con analgesia, a los 6 meses de la lesión realiza aproximadamen=
te
veinte sesiones de fisioterapia con lo cual el dolor mejora, sin embargo no
calma en su totalidad, y aumenta en la actividad deportiva, sin embargo el
dolor no es constante. Permaneció dos años con los
síntomas mencionados, al no encontrar mejoría del cuadro acud=
e a
médico especialista quien envió a realizar radiografía=
del
tobillo derecho (fig. 1), donde se evidencia una lesión osteocondral severa del talus.
Figura 1
Radiograf&iacut=
e;a
del tobillo derecho. a. Vista anteroposterior, b. Vista lateral
![](3D"1302_MaldonadoMaldonado_archivos/image004.gif")
Nota: Se evidencia lesión osteocondral
localizada en la esquina posterolateral del talus con
aparente formación de un quiste subcondral, se conserva los espacios
articulares Al evidenciar dicha lesión en la
radiografía, se envía a realizar una resonancia magnét=
ica
simple del tobillo derecho, la misma que muestra la presencia de una
lesión subcondral severa del talus m&aac=
ute;s
formación de un quiste óseo localizado en la región po=
sterolateral
del talus de aproximadamente 16 por 12
milímetros (fig. 2). Figura 2 Resonancia
magnética simple del tobillo derecho. a. Vista coronal, b. Vista sag=
ital
Nota: Se evidencia lesión osteocondral
localizada en la esquina posterolateral del talus
más la formación de un quiste óseo de 16x12
milímetros, edema óseo y compromiso de la superficie articula=
r. Se decide resolución quirúrgica,=
en
la cual se realiza una artroscopia de tobillo derecho más
sinovectomía mayor más liberación tendinosa (fascia de
gastrocnemios) más osteotomía valguizant=
e
de calcáneo derecho más toma de injerto =
osteocartilaginoso
de rodilla derecha más tenodesis del
retináculo extensor. Esta cirugía fue realizada con el pacien=
te
en decúbito supino, se comenzó con la artroscopia en la cual =
se
evidenció un engrosamiento evidente de la sinovial, con aumento de la
vascularización, eritema marcado, edematosa, con signos de inflamaci=
ón
evidente, por lo cual se catalogó como sinovitis grado II (moderada)=
, se
realizó la sinovectomía mayor (fig. 3). Figura 3 Artroscopia del
tobillo derecho
Nota: Las figuras a y b muestran un engrosamiento de la sinovial, aumento=
de
la vascularización, eritema marcado y edema, compatibles con una
sinovitis grado II (moderada). El segundo tiempo quirúrgico comienza c=
on
un abordaje de 4 centímetros en el tercio medio de la pierna,
profundización por planos hasta llegar a la fascia de los gastrocnem=
ios,
con su posterior liberación. Esto con el objetivo de mejorar la
biomecánica y el rango de movimiento del pie y el tobillo, al reduci=
r la
tensión en los músculos gastrocnemios. La siguiente
diéresis se realizó mediante un abordaje lateral oblicuo de
calcáneo de unos 5 centímetros, profundización por pla=
nos
hasta llegar al hueso calcáneo, con la ayuda de una sierra oscilante=
, se
realiza un corte oblicuo y dirigido hacia el borde lateral de la regi&oacut=
e;n
posterior del calcáneo, con el fin de permitir el desplazamiento lat=
eral
del segmento posterior, creando una alineación en valgo del pie y
corrigiendo la inclinación hacia el interior. Una vez que el fragmen=
to
óseo se ha desplazado al lugar deseado, se procedió a fijar c=
on
dos tornillos canulados (fig. 4). Este procedim=
iento
de realineado y fijación del calcáneo, se lo realizó
esperando una mejoría en la biomecánica del pie y alivio del
dolor asociado. Figura 4 Imágenes
intraoperatorias del tobillo derecho tomadas con el intensificador de
imágenes Nota: a. Vista lateral, evidencia realineación del calcáneo=
y
pase de doble guía para tornillos canulados, b
y c. Vista lateral y posterior, se evidencia una adecuada colocación=
de
los dos tornillos canulados más la
corrección valguizante. A través de un abordaje lateral y se
separan cuidadosamente los tejidos blandos para exponer el hueso peroneo sin
dañar estructuras neurovasculares cercanas, especialmente el nervio
peroneo superficial. Utilizando una sierra oscilante, se realiza un corte
(osteotomía) en la diáfisis del peroné, con lo cual se=
permitió
un buen acceso a la articulación y por ende al sitio de la lesi&oacu=
te;n
osteocondral (fig. 5), facilitando la
preparación del lecho de la lesión osteo=
condral,
retirando el cartílago de mala calidad, realizando el curetaje de qu=
iste
subcondral hasta obtener el sangrado de dicha zona y evidenciar tejido
esponjoso de buena calidad. A nivel de la articulación de la rodill=
a se
obtiene un cilindro (injerto osteocondral) en un
patrón de mosaico, el cual será trasladado hacia el defecto
posterolateral del astrágalo y tratar de restaurar la superficie
articular. Para aquello se realiza una incisión lateral de unos 2
centímetros en la rodilla, la zona donante elegida es una regi&oacut=
e;n
que no soporta peso, en este caso del borde del cóndilo femoral (el
impacto sobre el cartílago es mínimo). Con la ayuda de la
![](3D"1302_MaldonadoMaldonado_archivos/image006.gif")
![](3D"1302_MaldonadoMaldonado_archivos/image008.gif")
![](3D"1302_MaldonadoMaldonado_archivos/image010.gif")
Figura 5
Imágenes
intraoperatorias
![](3D"1302_MaldonadoMaldonado_archivos/image012.gif")
Nota: a. (flechas azules) se evidencia la osteotomía del peron&eac=
ute;
más la exposición de la lesión os=
teocondral
(flecha negra). b. muestra la adecuada colocación del injerto osteocartilaginoso (flecha verde) con una adecuada
alineación y recuperación de superficie articular.
Una vez completada la mos=
aicoplastia,
el peroné se vuelve a colocar en su posición original y se
fijó con una placa tercio de caña y tornillos, asegurando su
estabilidad, se confirma la posición y adecuada reducción
mediante el intensificador de imágenes. Por último, se
realizó la tenodesis de retináculo
extensor con sutura de alta resistencia y anclas. Se colocó un yeso =
suropédico durante 10 semanas, posterior a la =
cual
se le cambió a una bota Walker, con la misma comenzó su proce=
so
de fisioterapia, recuperación de rangos de movilidad, carga progresi=
va y
fuerza muscular, completando aproximadamente 60 sesiones de fisioterapia. Al
cabo de 1 año de seguimiento el paciente ha vuelto a su vida deporti=
va
progresivamente, la cual comenzó a partir del décimo mes, el
dolor se ha controlado, sus rangos de movilidad son completos y no doloroso=
s.
Además, se ha mantenido con controles periódicos
radiográficos, el último es en el primer año
postquirúrgico (fig. 6), en el mismo se puede evidenciar adecuados
signos de consolidación tanto en el peroné como en el
calcáneo, en el sitio de la lesión osteo=
condral
se evidencia adecuados signos de consolidación, recuperación =
de
la superficie articular y ausencia de quistes óseos.
Figura 6
Radiograf&iacut=
e;a
del tobillo derecho
![](3D"1302_MaldonadoMaldonado_archivos/image014.gif")
Nota: a. Vista anteroposterior. Muestra colocación de placa y
tornillos adecuados, buena consolidación del peroné y del
astrágalo, recuperación de la superficie articular y ausencia=
de
quistes óseos, b. Vista lateral. Se evidencia buena colocació=
n de
tornillos canulados y perfecta osificació=
;n del
calcáneo. A nivel de astrágalo no se observan lesiones
quísticas, buena superficie articular y signos de consolidació=
;n.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Las lesiones osteocondral=
es
del talus se caracterizan por afectar tanto al =
cartílago
articular como al hueso subcondral, son causadas generalmente por un
traumatismo agudo del tobillo (esguince severo o como resultado de
microtraumatismos repetitivos). El pronóstico es reservado debido a =
la
incapacidad del cartílago para regenerarse adecuadamente y la poca
vascularización de la zona afectada. Son lesiones de prevalencia baj=
a,
mayormente se presenta en jóvenes deportistas.
Anatómicamente entre el 53% al 58% se
localizan en el borde medial del astrágalo, mientras que el 34% al 4=
2%
está en el borde lateral, solo un mínimo porcentaje se encuen=
tra
en el tercio central. Las manifestaciones clínicas varían en
función de la extensión y gravedad de la lesión, inclu=
yen:
el dolor que es lo más común y aumenta en la actividad deport=
iva,
la hinchazón constante e intermitente, la inestabilidad y los episod=
ios
de bloqueo articular en casos más severos.
Fisiopatológicamente el daño del
cartílago y del hueso subyacente del talus se
genera por alteraciones en la irrigación, haciéndola suscepti=
ble
a la isquemia y necrosis, llevando incluso a desprenderse los fragmentos del
cartílago, todo esto lleva a la alteración de la
biomecánica normal del tobillo. Se ha descubierto una relación
entre niveles bajos de vitamina D y lesiones osteocond=
rales
del tobillo y rodilla, según estudios hasta el 97.5% de pacientes con
lesiones osteocondrales presentan deficiencia de
vitamina D3.
Para un adecuado diagnóstico es importa=
nte
una buena anamnesis, dentro de los exámenes complementarios tenemos =
como
primer paso a la radiografía de tobillo anteroposterior, lateral y en
mortaja. La tomografía computarizada es útil para una mejor
visualización de los fragmentos óseos y el grado de
desplazamiento. Sin embargo, la resonancia magnética es el
estándar de oro para el diagnóstico de las lesiones osteocondrales, ya que permite la visualización
directa tanto del cartílago como del hueso subyacente, así co=
mo
el edema óseo, determina las características exactas de la
estabilidad de la lesión condral y daños de tejidos blandos a=
dyacentes
como los ligamentos.
Los tratamientos incluyen tanto al conservador
como al quirúrgico. El tratamiento conservador aún no cuenta =
con
un protocolo específico, está dirigido a las lesiones osteocondrales en estadios iniciales, con un
cartílago articular intacto en pacientes jóvenes. Se caracter=
iza
por el reposo, la inmovilización con yeso o aparatos ortopédi=
cos
durante 4 a 6 semanas, además de la restricción de carga de p=
eso
y el uso de antiinflamatorios no esteroides. Se ha demostrado que hasta el =
42% tuvo
que someterse a una cirugía debido a lesiones no curadas y dolor
persistente. Los resultados en los niños tuvieron mejores resultados=
. Heyse et al., demostró que una mayor edad y le=
siones
en estadio III son predictores del fracaso del tratamiento conservador.
El tratamiento quirúrgico se centra en
técnicas de desbridamiento, microfracturas artroscópicas,
estimulación de la médula ósea. Sin embargo, se presen=
ta a
continuación un caso clínico sobre lesión osteocondral severa del tobillo, la misma fue resuelto
mediante mosaicoplastia, esta es una téc=
nica
avanzada junto a los trasplantes osteoarticulares o implantes de condrocitos
autólogos. La mosaicoplastia está
dirigida a defectos osteocondrales > 10 mm de
diámetro y con una profundidad > 5 mm, ya que estas lesiones
necesitan un relleno osteocondral directo para
restaurar la superficie articular dañada, mejorar la función =
de
la articulación y reducir el dolor.
El objetivo de la mosaico=
plastia
es reemplazar el cartílago y el hueso dañado con cilindros de=
cartílago
y hueso tomados generalmente de la rodilla, para cubrir la lesión de
forma continua. Este procedimiento promueve la integración del injer=
to
en el sitio receptor y la restauración de una superficie lisa y
funcional en la articulación, está indicado en lesiones focal=
es
del cartílago en el astrágalo, lesiones que no han respondido=
a
tratamientos conservadores, pacientes jóvenes y activos que requieren
una restauración funcional óptima.
En este paciente se procedió a tomar el
injerto de la articulación de la rodilla, se extrajo un cilindro de
hueso y cartílago de un área no soportante de peso
(cóndilo femoral). En la zona lesionada del tobillo (ángulo
postero externo), se preparó el lecho receptor, eliminando el fragme=
nto
suelto y cureteando la zona del quiste, con lo =
cual
se aseguró que esté adecuado para recibir el injerto. El cili=
ndro
se ajustó perfectamente en al área de la lesión y se
aseguró su integración, garantizando una superficie articular=
lo más
continua y estable posible. El paciente mantuvo una inmovilización
temporal y evitó hacer carga de peso durante 10 semanas aproximadame=
nte,
seguido de un programa de rehabilitación progresiva, con lo cual le
permitió recuperar la movilidad y fuerza muscular adecuada. Al cabo =
de
un año de seguimiento se consiguió los objetivos esperados ta=
nto
a nivel de integración del injerto como a nivel funcional,
permitiéndole al paciente recuperar su vida deportiva que comenz&oac=
ute;
a tenerla a partir del décimo mes y sin dolor. La mosaicoplastia
permite una restauración anatómica de la superficie articular,
tiene una buena tasa de éxito en el alivio del dolor y la
recuperación de la función articular. Tener en cuenta que la
obtención de injertos de la rodilla puede causar molestias en esta
articulación, aun así, varios artículos informan
resultados buenos y excelentes con la mosaicoplastia.
CONCLUSIONES
La lesión osteocon=
dral
del tobillo es una patología debilitante que afecta la calidad de vi=
da
de los pacientes, especialmente en los jóvenes y activos. El
diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son esenciales para
prevenir el progreso de la lesión y preservar la función
articular. Las opciones de tratamiento han evolucionado, ofreciendo solucio=
nes
menos invasivas y más efectivas, aunque en lesiones graves el manejo=
quirúrgico
sigue siendo la alternativa principal. La mosaicoplast=
ia
sigue siendo una de las mejores opciones para lesiones osteocondrales
del tobillo en pacientes jóvenes, activos y con lesiones focales bien
delimitadas, proporcionando una restauración estructural y funcional
significativa en la mayoría de los casos.<=
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