DOI:
https://doi.org/10.56712/latam.v6i1.3365
Técnicas asépticas de proveedores de instrumental
médico en campo estéril durante cirugías de
traumatología, ortopedia y neurocirugía (CEMENAV)
Aseptic
techniques of medical instrument suppliers in a sterile field during trauma=
tology,
orthopedics and neurosurgery (CEMENAV)
Margaret Iridian M=
ayorquin
Espino
margaret.espino.321@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-3675-394X
Universidad Nav=
al
CDMX –
México
Artículo recibido: 14 de enero de 2025. Aceptado para publicaci&oacu=
te;n:
28 de enero de 2025.
Conflictos de
Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
Los
procedimientos quirurgicos sin importar la caus=
a,
implican riesgos por más minimos que sea=
n,
entre esos: consecuencias negativas como infecciones del sitio
quirúrgico debido a una inadecuada práctica clínica. S=
in embargo, dichas=
consecuencias pueden ser prevenibles desde los instrumentos e insumos
médicos que, son manipulados por personal de empresas externas con
acceso y participación activa en el perioperatorio de las
cirugías. Objetivo: Evaluar el manejo de las técnicas
asépticas entre el personal de proveedores de instrumental mé=
dico
con participación activa dentro del campo estéril en
cirugías de las áreas de traumatología y ortopedia y de
neurocirugía del Centro Médico Naval durante septiembre-octub=
re
del 2024. Metodología. Para ello, se realizó un estudio
cuantitativo, observacional, prospectivo, transversal y descriptivo con una=
muestra
de 24 personas de 12 empresas proveedoras, elegidas con un muestreo por
conveniencia. Se retomó el instrumento de Ramírez (2019) para
evaluar el nivel de manejo de técnicas de los proveedores. Resultado=
s.
Se encontró un buen nivel de manejo de medidas de bioseguridad en
traumatología, ortopedia y neurocirugía entre el personal
proveedor. No obstante, se evidenció un area
de mejora en la aplicación de asepsia quirurgic=
a
y el manejo del principio de técnica estéril por parte del
servicio de ortopedia. Conclusión. Los proveedores de instrumental e=
n el
CEMENAV, cumplen de forma general con los
estándares de medidas de bioseguridad y manejo del área
estéril, sin embargo Se identificaron
deficiencias específicas en lavado de manos quirúrgico y asep=
sia
quirúrgica.
Palabras clave: técnicas asépticas
quirúrgicas, proveedores externos, cirugía en ortopedia,
neurocirugía
Abstract
Surgical procedures, regardless of their cause, involve risks, even
minimal ones, including negative outcomes such as surgical site infections =
due
to inadequate clinical practice. However, these outcomes can be prevented
through proper handling of medical instruments and supplies, which are mana=
ged
by personnel from external companies with access to and active participatio=
n in
the perioperative phase of surgeries. Objective: To evaluate the management=
of
aseptic techniques among medical instrumentation providers with active
participation within the sterile field during surgeries in the areas of tra=
uma,
orthopedics, and neurosurgery at the Naval Medical Center (CEMENAV)
from September to October 2024. Methodology: A quantitative, observational,
prospective, cross-sectional, and descriptive study was conducted with a
convenience sample of 24 individuals from 12 supplier companies. The instru=
ment
by Ramírez (2019) was used to assess the level of technique manageme=
nt
among the providers. Results: A good level of biosecurity measures manageme=
nt
was observed among providers in trauma, orthopedics, and neurosurgery. Howe=
ver,
an area for improvement was identified in the application of surgical aseps=
is
and adherence to sterile technique principles, particularly within the
orthopedic service. Conclusion: Instrumentation providers at CEMENAV generally meet biosecurity standards and ster=
ile
field management requirements. However, specific deficiencies were identifi=
ed
in surgical hand hygiene and surgical asepsis
Keywords: aseptic surgic=
al
techniques, external providers, orthopedic surgery, neurosurgery
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Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades, publicado en es=
te
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Cómo citar: Mayorquin Espi=
no ,
M. I. (2025). Técnicas asépticas de proveedores de instrument=
al
médico en campo estéril durante cirugías de
traumatología, ortopedia y neurocirugía (CEMENAV).
LATAM Revista Latinoamericana de Ci=
encias
Sociales y Humanidades 6 (1), 625 – 639. https://doi.org/10.56712/
INTRODUCCIÓN
El tema que se aborda en este artículo es el manejo adecuado=
de
las técnicas de asepsia seguidas en las áreas quirúrgi=
cas
por parte del personal proveedor. Las Infecciones del Sitio Quirúrgi=
co (ISQ) representan un problema global que afecta la seg=
uridad
del paciente y eleva los costos hospitalarios. Este estudio busca evaluar el mane=
jo de
técnicas asépticas de estos proveedores en traumatologí=
;a-ortopedia
y neurocirugía, identificando focos de atención y proponiendo
mejoras.
El problema de investigación recae en la posibilidad de cont=
raer
una ISQ debido a una mala técnica
antiséptica. Lo cual, pone en riesgo tanto al paciente como al servi=
cio
brindado en el Centro Médico Naval (CEMENAV),
ubicado en la Ciudad de México con nivel cuarto en atención
médica de calidad a militares en activo (MA),der=
echohabientes
(DH) y militares retirados (MR)
que forman parte de su población.&n=
bsp;
Es importante abordar este tema debido a que, a nivel internacional,
las ISQ continúan siendo uno de los
principales problemas de salud relacionados con la atención
médica en pacientes quirúrgicos, generando un aumento en los
costos de atención por el incremento en días de estancia hosp=
italaria,
tratamiento farmacológico y procedimientos de curación por
terapia avanzada (Estrada, s.f), (Zheng, 2023) =
(Dhole, 2023).
Para el CEMENAV, la pertinencia de reto=
mar
investigaciones como esta es tomarlas como evidencia para brindar una
atención de calidad mediante el cumplimiento de la normativa vigente=
y
autorizada por la institución sobre el manejo de técnicas
asépticas quirúrgicas. Por esta razón es importante la
investigación, capacitación y concientización constante
del personal que labora; más aún, al personal de proveedores de
instrumental quirúrgico.
Por otra parte, existe la necesidad de comprobar que los instrument=
os e
insumos médicos que suelen ser manipulados por el personal de las
empresas externas que proveen al CEMENAV, puest=
o que
tienen fácil y libre acceso, así como una participación
activa en el perioperatorio de las cirugías.
Para sustentar el trabajo, el marco teórico se basó en
las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ),
así como las infecciones asociadas a la atención de salud,
términos como; cirugía, asepsia y antisepsia, bioseguridad,
higiene de manos, guantes quirúrgicos y p=
or
último, la conciencia quirúrgica.
Con la finalidad de
robustecer esta investigación, se tomaron en cuenta estudios previos
como el de los investigadores españoles De la Cruz, Tizón y
Pesado en 2022, en su estudio se evaluó el conocimiento del personal=
de
enfermería del área de quirófanos de la lista de
verificación quirúrgica propuesta por la OMS y como resultado=
, se
evidenció la necesidad de mejorar y capacitar al personal en rubros =
como
la asepsia y antisepsia en la práctica quirúrgica. (Pujol et =
al.,
2015) De igual forma, en el CEMENAV se han real=
izado
estudios clínicos previos sobre este tópico de
investigación médica; si bien continúan siendo escasos=
, no
son nulos. Esto indica que la problemática se encuentra presente en =
esta
institución de salud y que se realizan esfuerzos por actualizar o
aumentar los hallazgos. (Colás, 2018)
En pocas palabras, esta investigación comparte los mismos
resultados del estudio previamente citado a pesar de no haber seguido la mi=
sma
metodología y basándose en el contexto social y cultural, deb=
ido
a la conciencia quirúrgica que, en la mayoría de los casos, n=
o se
encuentra presente en el actuar del personal pertinente.
Por último, es importante hacer hincapié en lo que se
estableció en las hipótesis. En la hipótesis nula
establece que; el personal de proveedores que tiene participación ac=
tiva
dentro del campo estéril en cirugías de las áreas de
traumatología y ortopedia y de neurocirugía del CEMENAV tiene un manejo uniforme de técnicas
asépticas del instrumental médico quirúrgico. Mientras=
que
la hipótesis alternativa estableció que, el personal de
proveedores que tiene participación activa dentro del campo
estéril en cirugías de las áreas de traumatologí=
;a y
ortopedia y de neurocirugía del CEMENAV =
tiene
niveles dispares de manejo de técnicas asépticas del instrume=
ntal
médico quirúrgico.
METODOLOGÍA
Diseño de estudio
Para la realización de este estudio, se planteó un
diseño de carácter cuantitativo, observacional, prospectivo,
transversal y descriptivo en septiembre-octubre de 2024. La muestra
incluyó 22 proveedores de 10 empresas.
Cuantitativo debido a que, se midió el cumplimiento de las
técnicas asépticas en el área médica quir&uacut=
e;rgica
por parte del personal que provee al CEMENAV de inst=
rumental
quirúrgico.
Observacional dado que, se describe cómo ocurre el
fenómeno dentro de la población establecida en el estudio
(personal proveedor)
Prospectivo debido a que, se determinó que no se cumplen al =
100%
las técnicas asépticas en el instrumental quirúrgico p=
or
parte de los proveedores, asumiendo un riesgo considerable pero no
estadísticamente significativo en el nivel de riesgo futuro para los
pacientes.
Transversal puesto que, se observó una serie de variables en=
un
periodo determinado (septiembre a octubre de 2024).
Descriptivo ya que se describe cómo se comportan las variabl=
es:
lavado de manos, uso de barreras protectoras y el manejo de residuos
sólidos.
Población y muestreo
La población de estudio se integró por el personal de
proveedores externos de instrumental quirúrgico con participaci&oacu=
te;n
activa dentro del campo estéril durante las cirugías de los
servicios de traumatología, ortopedia y neurocirugía del CEMENAV.
El sistema de muestreo fue de tipo no probabilístico por
conveniencia debido al carácter observacional y descriptivo de la
investigación. Es decir; los resultados describen únicamente =
las
condiciones específicas sólo de la muestra. No contó c=
on
la aleatoriedad necesaria, por lo que no se pudo referir a un grupo poblaci=
onal
o región más grande.
De tal forma, el tamaño de la muestra estuvo compuesto por d=
iez
empresas diferentes que licitan para proveer de instrumental quirúrg=
ico
en cirugías de las áreas de traumatología, ortopedia y
neurocirugía del CEMENAV. Por cada empre=
sa
participaron mínimo uno y máximo tres proveedores, dando un t=
otal
de 22 unidades observacionales; 14 del área de traumatología =
y 8
al de neurocirugía.
Las técnicas de recolección recayeron en la
aplicación del Cuestionario de manejo de técnicas
asépticas, este fue tomado de la Guía de Observación
realizada en 2019 (Ramírez, 2019) modificado por actualización
con referencia a los principios quirúrgicos de =
Kotcher
Fuler Joana de 2023. Dicho cuestionario fue val=
idado
con un Alfa de Cronbach de 0.736 con un total de 33 ítems divididos =
de
manera no proporcional entre seis indicadores, siendo uno de ellos la
incorporación del indicador o categoría Ingresó al qui=
rófano,
permitiendo evaluar los requerimientos de asepsia para ingresar a las
instalaciones quirúrgicas. La puntuación de cada Ítem =
fue
valorada de 1 a 5 puntos, siendo el 1 la puntuación más baja =
y 5
la puntuación más alta.
Estadística descriptiva e infere=
ncial
También se aplicaron pruebas para identificar diferencias en=
tre
proveedores en cada una de las categorías del cuestionario, como la
prueba Kruskal-Wallis; para determinar diferencias estadísticamente
significativas en la comparación entre los servicios de
traumatología-ortopedia y neurocirugía, se aplicó la
prueba U de Mann-Whitney; para determinar la distribución normal de =
las
puntuaciones de cada categoría; y para identificar diferencias
significativas entre variables paramétricas, se aplicó la pru=
eba
ANOVA
Consideraciones éticas
En todo momento, el diseño de la investigación se
apegó a la Ley General de Salud en México respecto a las norm=
as
de ética de la investigación científica aplicada en se=
res
humanos. A nivel internacional se apegó a las normas indicadas en la
Declaración de Helsinki (Mistry et al. 2=
017)
Al mismo tiempo, el protocolo se sometió previamente a
consideración del comité de ética del Centro Mé=
dico
Naval, siendo aceptado.
Al mismo tiempo, esta investigación no involucró la a=
dministración
de medicamentos de ningún tipo ni procedimientos invasivos. La
información derivada de cada encuestado es conservada de forma
estrictamente confidencial, tal como lo sugiere el artículo 17,
capítulo 1, del Título Segundo, en torno a los aspectos
éticos de la investigación en seres humanos. No se afect&oacu=
te;
la salud física y emocional de los participantes y se garantiza la
privacidad en el manejo de sus datos personales y de otros datos sensibles =
como
el estado de salud, de conformidad con el artículo 17, capítu=
lo 1
del Título Segundo del mismo documento.
Criterios de inclusión y
exclusión
En cuanto a los criterios de inclusión, se consideró =
a la
población que fueran: proveedores externos de material instrumental
médico-quirúrgico del CEMENAV; pe=
rtenecientes
a una de las diez empresas que provee instrumental
médico-quirúrgico para el CEMENAV;
proveedores de las áreas quirúrgicas de traumatología,
ortopedia y neurocirugía; trabajadores al interior del campo
estéril de las áreas de traumatología, ortopedia y
neurocirugía del CEMENAV.
En contraste, se excluyeron de la investigación a proveedore=
s de
material quirúrgico no pertenecientes a ninguna de las empresas
evaluadas, así mismo a los proveedores del instrumental
quirúrgico de áreas diferentes a las de traumatología,
ortopedia y neurocirugía, por último, a aquellos que no
tenían una labor activa dentro del campo estéril.
RESULTADOS
A continuación, se presentan los resultados del procesamiento
estadístico de los datos recabados para respuesta al punto medular d=
e la
investigación: ¿Cómo es el manejo de técnicas
asépticas quirúrgicas del personal de proveedores de instrume=
ntal
médico que tiene participación activa dentro del campo
estéril en cirugías de traumatología-ortopedia y neuro=
cirugía
del CEMENAV durante septiembre-octubre de 2024?=
Partiendo de la estadística descriptiva, la muestra analizada
estuvo constituida por 10 empresas proveedoras de instrumental
quirúrgico, cuyo personal participa de forma activa dentro del campo
estéril durante los procesos quirúrgicos que se realizan en el
Centro Médico Naval (CEMENAV). Cada una =
de las
empresas fue identificada con una letra. Por cada empresa participa al meno=
s un
proveedor o unidad observacional (se identificó con un número
correspondiente al número de proveedores por empresa, colocado junto=
a
la letra) así la muestra total fue n=3D22
De acuerdo con su composición por servicio quirúrgico=
, la
muestra estuvo integrada por 63.64% (n=3D14) de proveedores que cubren el
servicio de ortopedia y 36.36% (n=3D8) proveedores que cubren el servicio d=
e neurocirugía
(Figura 1). A partir de ello, se aplicó una prueba de fiabilidad del
instrumento de investigación: “Cuestionario de manejo de
técnicas asépticas”. Este mostró una fiabilidad
aceptable con un coeficiente alfa de Cronbach de 0.736 en las seis categor&=
iacute;as
de análisis que lo conforman. Esta puntuación indica que es un
instrumento suficientemente confiable para medir el manejo de medidas de
bioseguridad, aunque podría ser mejorado en futuras aplicaciones para
garantizar una homogeneidad más alta en sus preguntas.
En cuanto a los resultados de los seis indicadores que componen al
instrumento aplicado para la recolección de datos. En el apartado a)
Ingreso al quirófano, en términos generales el personal de
proveedores mostró porcentajes divididos en cuanto a los puntajes de=
9 y
8. Representado en un 45.45 (10) y 50% (11) respectivamente, a excepci&oacu=
te;n
de uno (G1; 4.55%) que tuvo un puntaje de 7.
Así, el promedio de puntaje acumulado de los proveedores es de 8.14,
mostrando un cumplimiento adecuado en los aspectos evaluados.
En el indicador B. Lavado de manos quirúrgico, de los 22
proveedores, el 100% mostró un puntaje acumulado de 25-30 en los
ítems correspondientes a este indicador, lo que indica que tienen un
buen manejo de las técnicas en este rubro. Sin embargo, se observaro=
n en
el manejo de las técnicas relacionadas al lavado de manos
quirúrgico. En el ítem 5 “Las uñas son cortas y =
sin
esmalte”, 14(63%) personas indicaron que siempre cumplen con esta
práctica (Figura 2). En el ítem 6 “Se lava las manos de=
spués
de retirarse los guantes” (Figura 3). En el ítem 7: “Rea=
liza
lavado de manos previo a realizar lavado quirúrgico” la totali=
dad
(22) de los proveedores evaluados señalaron nunca realizar esa
práctica. (Figura 4)
En el indicador C. Uso de barreras, la mayoría de los
proveedores, 20 proveedores acumularon un puntaje promedio de 90.91%, afirm=
ando
tener un buen manejo de las técnicas y prácticas relacionadas=
con
el uso de barreras. Se observó en el Ítem 1 “Utiliza le=
ntes
de protección ocular durante la cirugía” variaciones en=
el
buen manejo de las técnicas, 6 proveedores (27.27%) afirmaron que a
veces suelen hacerlo, mientras que 2 (9.09%) casi nunca lo hace y 14 (63.64=
%)
nunca lo hace.
En el indicador D. Técnica de calzado de guantes y bata, tod=
os
los proveedores mostraron puntajes entre 30 y 35, lo que indica que, en
general, tienen un buen manejo de las técnicas y prácticas
respectivas.
En el indicador E. Aplicación de asepsia quirúrgica, =
los
proveedores mostraron puntajes acumulados de entre 10 y 17, con un promedio=
de
14.9. Considerando los puntos de corte correspondientes al indicador, el
personal afirmó que tiene un buen manejo de la aplicación de
asepsia quirúrgica. Sin embargo, en la evaluación de las
respuestas por ítem, es posible observar una variación;
ésta corresponde a la pregunta “Verifica la asepsia del sitio
quirúrgico, lavado de zona operatorio”. En este sentido, 1
proveedor (4. 55%) afirmó que siempre lleva a cabo esta técni=
ca,
1 (4.55%) que a veces, 1 (4.55%) que casi nunca lo hace y 19 (86.36) que nu=
nca
lo practica. (Figura 5)
En el indicador F. Manejos de principios de técnica
estéril el total de proveedores tuvieron puntajes acumulados de 30 a=
34
(con un promedio de 30.68), lo que, al compararlo con los puntos de corte,
significa que tienen un buen manejo de principios de técnica
estéril. Pese a lo anterior, pudo observarse variación en las
respuestas al ítem 3: “Cuando observa que alguien contamin&oac=
ute;
el área estéril lo reporta y lo cambia”; en concreto, 9
proveedores (40.91%) afirmaron que a veces no cumplen con esta práct=
ica,
mientras que 5 (22.73%) casi nunca lo hace, 6 (27.27%) nunca lo hace y 2
(9.09%) siempre lo hace (Figura 6).
Como parte de la estadística inferencial, se realizó =
un
análisis comparativo entre los datos de las medidas de bioseguridad =
por
servicio quirúrgico presentado en la Tabla 1 mediante una prueba de =
una
U de Mann-Whitney. Al comparar los servicios de ortopedia y neurocirug&iacu=
te;a
se observaron diferencias en la categoría de lavado de manos quir&ua=
cute;rgico,
donde la media en ortopedia es de 27.35 (DE=3D1.44) y la de neurocirug&iacu=
te;a
es de 28.12 (DE=3D1.12). En la categoría del manejo de principios de
técnica estéril, la media de ortopedia fue de 30.28 (DE=3D2.6=
7) y
en neurocirugía la media fue de 31.37 (DE=3D1.68). La media total de=
ortopedia
fue de 140.42 (DE=3D9.84) y la de neurocirugía fue de 142.87 (DE=3D1=
0.22).
En la Tabla 2, se calcularon los estadísticos de grupo para =
la
categoría del lavado de manos quirúrgico por servicio
quirúrgico, observándose que el servicio de ortopedia obtuvo =
una
media de 27.3571 (DE=3D1.44) más baja con respecto a la media de 28.=
1250
(DE=3D1.12) del servicio de neurocirugía.
Finalmente, en la tabla 3, se aplicó una prueba de
análisis de varianza (ANOVA) de tipo unifactori=
al
para variables paramétricas, lo cual permitió observar una
diferencia significativa dada por una p=3D<.001 para la categoría=
de
lavado de manos por servicio (traumatología-ortopedia y
neurocirugía). Así mismo, se arrojó una diferencia
intergrupal, entre proveedores dada por una F=3D1.589 y una p=3D .224 sin s=
er
significativa.
DISCUSIÓN
En este estudio, el 100% de los proveedores pertenecientes a las 10
empresas de instrumental quirúrgico tuvieron un buen manejo de las
técnicas de asepsia que se aplican en el ambiente quirúrgico =
de
los servicios de neurocirugía y ortopedia del Centro Médico
Naval.
Los resultados del presente estudio son similares de forma parcial a
los que obtuvo en su estudio de tesis el grupo de Martínez et al. ya=
que
ellos determinaron que el personal de enfermería quirúrgica d=
el CEMENAV tiene un nivel alto de conocimientos sobre las
medidas de bioseguridad en el ambiente quirúrgico. Sin embargo, al p=
oner
en práctica estos conocimientos, su nivel de desempeño fue ba=
jo.
A diferencia del presente estudio, se evaluó a personal enfermero
institucional y no externo civil, pero esto no significa que el personal ci=
vil
externo no tenga incidencia puesto que, si penetran el campo estéril
quirúrgico, de alguna manera es importante evaluar su incidencia en =
la
esterilidad. (Martínez et al, 2023)
Así, este resultado es similar a los que obtuvo un grupo de
investigación de la misma institución de salud: Ramíre=
z et
al. (23), quienes reportaron en 2019 que el 91.6% del personal civil que
proveía en aquel entonces al CEMENAV de
material médico quirúrgico, tuvo un nivel de conocimientos
intermedio sobre estas medidas asépticas de bioseguridad. Se
determinó que, este nivel intermedio no se considera alto ni bajo, s=
ino
más bien regular y/o moderado; teorizaron que sus conocimientos son =
de
origen empírico laboral y no teórico o científico.
Probablemente, por esta razón es que en el presente estudio se haya
detectado una falta de homogeneidad en el manejo de técnicas de este
personal. (Ramírez et al., 2019)
De igual forma, (Ramírez et al, 2019) argumentaron que la fa=
lta
de conocimientos de alto nivel sobre las medidas de bioseguridad que expresa
este personal civil de proveedores puede deberse a la falta de interé=
;s
personal en el tema (consciencia quirúrgica) o bien, a la falta de
capacitación médica especializada por parte de su empresa. Pe=
ro
también este tema atañe al departamento de epidemiologí=
;a
del CEMENAV. Por esta razón, este
tópico de investigación adquiere una alta importancia y
trascendencia de investigación, debido a la oportunidad que tiene el=
CEMENAV de contribuir a mejorar los conocimientos sob=
re
bioseguridad que se requiere observar en el personal civil para garantizar =
la
seguridad sanitaria institucional.
También pueden observarse algunas coincidencias y diferencias
entre el presente estudio y el realizado por Ramírez en Perú =
en
2019. Pese a que en el estudio de Ramírez el porcentaje de personal =
que
lleva un buen manejo de técnicas asépticas es considerablemen=
te
menor al de este estudio (70.8% contra 100%, respectivamente), es posible
identificar que en los indicadores de uso de bar=
reras,
técnica de calzado de guantes y manejo de principios de técni=
ca
estéril existe una coincidencia en el buen manejo por parte del
personal.
La mayoría de las investigaciones médicas sobre la
verificación de medidas sanitarias de bioseguridad en el ambiente
quirúrgico refiere el estudio de variables como la ISQ,
pero también en la detección microbiana de patógenos
específicos de superficie en instrumental quirúrgico. Por otro
lado, pueden centrarse en la verificación del desempeño de
bioseguridad que expresan los cirujanos a cargo de estos procedimientos. Po=
r lo
tanto, fue ardua la búsqueda y fue nulo el encuentro de estudios
antecedentes diferentes de los respaldados por el CEME=
NAV
como el de Ramírez et al. y otros estudios que refieran como objetivo
central el estudio de las medidas de bioseguridad que expresa el personal
externo o civil como proveedor de material médico quirúrgico.=
Muy
probablemente porque la tarea de garantizar la esterilidad suficiente en los
ambientes hospitalarios quirúrgicos es de carácter institucio=
nal
y no externo.
Gráfico 1
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![](3D"0058_MayorquinEspino__archivos/image012.gif")
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![3D"https://revistacientifica.uamericana.edu.py/public/site/images/aduar=](3D"0058_MayorquinEspino__archivos/image015.jpg")
.