DOI: https://doi.org/10.56712/latam.v7i1.5294
Evaluación de reportes de
enfermería de las unidades asistenciales de salud de la red
pública de Guayaquil
Evaluation of
nursing reports from healthcare units in the public network of Guayaquil
Kristy Glenda Franco Poveda
https://orcid.org/0000-0001-6182-6461
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. Universidad de
Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Martha Lorena Holguín Jimenez
martha.holguin01@cu.ucsg.edu.ec
https://orcid.org/0000-0001-9184-5110
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Emely Kathryna <=
span
class=3DSpellE>Comina Guevara
https://orcid.org/0009-0008-1427-4842
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Danna Scarlette Merelo
Cedeño
https://orcid.org/0009-0000-8307-8257
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
Guayaquil – Ecuador
Artículo recibido: 04 de octubre de 202=
5.
Aceptado para publicación: 07 de febrero de 2026.
Conflictos de Interés: Ninguno que declarar.
Resumen
El registro de enfermería es una herramienta fundamental de
comunicación entre los profesionales de enfermería y el resto=
del
equipo de salud, ya que permite documentar de forma organizada toda la
información relacionada con las intervenciones realizadas al pacient=
e.
Objetivo: Evaluar la calidad de los registros de enfermería en las
diferentes unidades asistenciales que forman parte de la red pública=
de
salud. Metodología: Es=
tudio
descriptivo con enfoque cuantitativo, desarrollado bajo un diseño
prospectivo de corte transversal. Población: 594 registros
clínicos de los pacientes de las diferentes áreas
(ginecobstetricia, pediatría y medicina interna) de los hospitales d=
e la
red pública. Conclusiones: En conjunto, se necesitan implementar
estrategias que incluyan; capacitación continua de competencias
clínicas y documentales; estandarización de instrumentos y
prácticas internacionales, diseño de formatos electrón=
icos
que faciliten la trazabilidad y seguridad del paciente; y una cultura
organizacional que valore la documentación no como una carga
administrativa, sino como un pilar esencial de la calidad, la seguridad y la
continuidad del cuidado. Sin una mejora integral en la calidad de los
registros, persistirá el riesgo de errores clínicos, rupturas=
en
la comunicación interprofesional y una atención fragmentada q=
ue
no responde plenamente a los principios del cuidado centrado en la persona.=
Palabras clave: gestión de calidad, registros de enfermería, instrum=
ento
CARCE
Abstract
Introduction: Nursing records are a fundamental communication tool
between nursing professionals and the rest of the healthcare team, as they
allow for the organized documentation of all information related to patient
interventions. Objective: To evaluate the quality of nursing records in the
different healthcare units that comprise the public health network.
Methodology: A descriptive study with a quantitative approach, developed us=
ing
a prospective cross-sectional design. Population: 594 clinical records of
patients from different areas (obstetrics and gynecology, pediatrics, and
internal medicine) in hospitals within the public network. Conclusions:
Overall, the findings underscore the need to implement multifaceted strateg=
ies
that include: continuous training in clinical and documentation skills;
standardization of instruments based on the CARCE
instrument and international best practices; and the design of structured
electronic formats that facilitate traceability and patient safety. and an
organizational culture that values documentation not as an administrative
burden, but as an essential pillar of quality, safety, and continuity of ca=
re.
Without a comprehensive improvement in the quality of records, the risk of
clinical errors, breakdowns in interprofessional communication, and fragmen=
ted
care that does not fully respond to the principles of person-centered care =
will
persist.
Keywords: quality management; nursing records; CARCE instrument.
T=
odo
el contenido de LATAM Revista Latinoamericana de Ciencias Sociales y
Humanidades, publicado en este sitio está disponibles bajo
Licencia Creative Commons.=
C=
ómo
citar: Franco Poveda, K. G.,
Holguín Jimenez, M. L., Comina
Guevara, E. K., & Merelo Cedeño, D. =
S.
(2026). Evaluación de reportes de enfermería de las unidades
asistenciales de salud de la red pública de Guayaquil. LATAM Revi=
sta
Latinoamericana de Ciencias Sociales y Humanidades 7 (1), 765 – 782.
https://doi.org/10.56712/latam.v7i1.5294
INTRODUCCIÓN
En la labor de enfermería, el registro =
de
la información del paciente forma parte esencial del cuidado, ya que=
permite
recopilar y ordenar de manera sistemática los datos obtenidos durant=
e la
atención. Esta información resulta clave para orientar y mejo=
rar
las intervenciones dirigidas al paciente. En este sentido los registros tie=
nen
un valor significativo, pues aportan elementos necesarios para tomar decisi=
ones
acertadas que favorecen la calidad del cuidado y el bienestar de las person=
as
(Soza Diaz et al., 2020).
Mediante el uso del Proceso de Atención=
de
Enfermería como un lenguaje universal para la descripción y e=
laboración
de los registros clínicos junto con el instrumento CARCE
conformado por 35 ítems que representan las funciones independientes,
interdependientes y dependientes del profesional de enfermería, se b=
usca
fortalecer la calidad y la seguridad en la atención brindada
(Torres-Santiago et al., 2011).
En la actualidad, diversos estudios evidencian
inconsistencias en la aplicación del Proceso de Atención de
Enfermería (PAE) especialmente relaciona=
das
con el manejo inadecuado de los registros clínicos y las notas de
enfermería lo que puede llevar al personal a incurrir en errores que
vulneran el marco legal vidente (Ruiz et al., 2024).
Una investigación desarrollada en Verac=
ruz
concluyó que la calidad de los registros evaluados fua catalogada co=
mo
buena; sin embargo, se identificó que el 19,5% de los registros no
incluían las intervenciones relacionadas con el manejo del dolor ni =
las
actividades a ejecutar por el personal y que el 26,9% presentaban omisiones=
en
los apartados correspondientes a los problemas independientes (Ovando
et al., 2022).
Asimismo, un estudio llevado a cabo en
México en la Unidad de Enfermería del Hospital de Alta
Especialidad DDR. Gustavo. Rovirosa Pérez
evidenció mediante la aplicación de un proceso de
evaluación de los registros clínicos de enfermería, la
presencia de diversas omisiones e inconsistencias que impidieron alcanzar el
estándar optimo d calidad. De los seis indicadores contemplados en el
instrumento de evaluación, únicamente el indicador de identif=
icación
superó el 95% y fue clasificado como bueno; tres indicadores obtuvie=
ron
un nivel regular, con valores entre el 80% y el 88% mientras que dos
indicadores presentaron un bajo nivel de cumplimiento con porcentajes del 6=
5% y
77% (Gómez, 2021).
En este contexto, la presente investigaci&oacu=
te;n
tiene como objetivo analizar la calidad de los registros de enfermerí=
;a
en las unidades asistenciales de salud pertenecientes a la red públi=
ca
con la finalidad de que estos constituyan documentos relevantes para el
desarrollo del cuidado enfermero, favorezcan una mejor organización =
del
trabajo y se consoliden como un medio de comunicación claro y
comprensible entre los integrantes del equipo multidisciplinario de salud, =
Objetivo general
<=
span
style=3D'mso-list:Ignore'>●<=
span
style=3D'mso-list:Ignore'>●<=
span
style=3D'mso-list:Ignore'>●<=
span
style=3D'mso-list:Ignore'>●<=
span
style=3D'mso-list:Ignore'>●
Dimensión
Hospital
1
Hospital
2
Continuidad Del Cuidado
0%
56%
Ausente
100%
44%
1%
84%
99%
16%
4%
84%
96%
16%
Anota la hora de las in=
tervenciones
de enfermería.
Presente
95%
57%
Ausente
5%
43%
Documenta el plan de al=
ta
domiciliaria.
Presente
2%
84%
Ausente
98%
16%
8%
84%
Ausente
92%
16%
Fuente: elaboración propia.
Tabla 3
Dimensión seguridad del paciente en el
hospital 1 y 2
|
Área
de pediatría |
||||
|
Dimensión |
Indicador |
Escala |
Hospital
1 |
Hospital
3 |
|
Seguridad Del Paciente<=
/span> |
Anota las caracter&iacu=
te;sticas
del sitio de inserción de medios invasivos para reducir riesgos de
infección. |
Presente |
100% |
82% |
| Ausente |
0% |
18% |
||
|
Registra las
características específicas de los drenajes. |
Presente |
100% |
81% |
|
| Ausente |
0% |
19% |
||
|
Registra las medidas de=
seguridad
aplicadas en riesgo de caídas del paciente. |
Presente |
100% |
82% |
|
| Ausente |
0% |
18% |
||
|
Anota las medidas de
prevención en riesgo de úlceras por presión al pacie=
nte. |
Presente |
100% |
82% |
|
|
Ausente |
0% |
18% |
||
|
Anota la
revaloración del dolor. |
Presente |
0% |
84% |
|
|
Ausente |
100% |
16% |
Fuente: elaboración propia.
Tabla 4
Dimensión estructura en el hospital 1 y=
3
|
Área de ginecobstetricia |
||||
|
Dimensión |
Indicador |
Escala |
Hospital 1 |
Hospital 3 |
|
Estructura |
Anota
la fecha subsecuente del día de estancia de hospitalización=
. |
Presente |
100% |
63% |
|
Ausente |
0% |
37% |
||
|
Registra
el número progresivo del día estancia hospitalaria. |
Presente |
99% |
62% |
|
|
Ausente |
1% |
38% |
||
|
Anota
abreviaturas universales e institucionalmente aceptadas. |
Presente |
99% |
68% |
|
|
Ausente |
1% |
32% |
||
|
Realiza
los registros sin faltas de ortografía. |
Presente |
80% |
37% |
|
|
Ausente |
20% |
65% |
||
|
Registros
con lenguaje técnico: uso de terminología científica=
. |
Presente |
99% |
38% |
|
|
Ausente |
1% |
62% |
||
|
La
información se encuentra estructurada de forma coherente, fá=
;cil
de entender. |
Presente |
98% |
37% |
|
|
Ausente |
2% |
63% |
||
|
Realiza
los registros con letra legible. |
Presente |
32% |
61% |
|
|
Ausente |
69% |
39% |
||
|
Los
registros se encuentran sin alteraciones (tachaduras, enmendaduras). |
Presente |
67% |
89% |
|
|
Ausente |
33% |
11% |
Fuente: elaboración propia.
Tabla 5
Dimensión de continuidad del cuidado en=
tre
el hospital 1 y 3
| Área de ginecobstetricia |
||||
|
Dimensión |
Indicador |
Escala |
Hospital 1 |
Hospital 3 |
|
Continuidad Del Cuidado |
Registra
datos socioculturales del paciente (religión, idioma-dialecto,
cultura). |
Presente |
0% |
2% |
|
Ausente |
100% |
98% |
||
|
Anota
los juicios clínicos sobre las respuestas del paciente a los probl=
emas
de salud reales. |
Presente |
1% |
81% |
|
|
Ausente |
99% |
19% |
||
|
Anota
los juicios clínicos sobre las respuestas del paciente a los probl=
emas
de salud potenciales. |
Presente |
1% |
81% |
|
|
Ausente |
99% |
19% |
||
| Documenta
la comunicación de los problemas de salud reales/potenciales
detectados, a otros profesionales de la salud. |
Presente |
100% |
53% |
|
|
Ausente |
0% |
47% |
||
|
Documenta
el plan de alta domiciliaria. |
Presente |
97% |
26% |
|
|
Ausente |
3% |
74% |
||
|
Anota
situaciones pendientes al siguiente turno. |
Presente |
66% |
38% |
|
|
Ausente |
33% |
65% |
Fuente: elaboración propia.
Tabla 6
|
Área de ginecobstetricia |
||||
|
Dimensión |
Indicador |
Escala |
Hospital 1 |
Hospital 3 |
|
Seguridad Del Paciente |
Registra las características
específicas de los drenajes. |
Presente |
19% |
44% |
|
Ausente |
80% |
56% |
||
|
Documenta el apoyo educativo
proporcionado al paciente y familiar para contribuir a la seguridad del
paciente |
Presente |
99% |
56% |
|
|
Ausente |
1% |
44% |
||
|
Anota la revaloración del dolo=
r. |
Presente |
0% |
25% |
|
|
Ausente |
100% |
75% |
Dimensión seguridad del
paciente comparando el hospital 1 y 3
Fuente: elaboración propia.
Tabla 7
Dimensión de estructura comparando el
hospital 1 y 3
|
Área de medicina interna |
||||
|
Dimensión |
Indicador |
Escala |
Hospital 1 |
Hospital 3 |
|
Estructura |
Anota
la fecha de ingreso del paciente al servicio |
Presente |
90% |
57% |
|
Ausente |
10% |
43% |
||
|
Registra
la hora de ingreso del paciente al servicio. |
Presente |
3% |
20% |
|
|
Ausente |
97% |
80% |
||
|
Anota
la fecha subsecuente del día estancia de hospitalización. |
Presente |
90% |
63% |
|
|
Ausente |
10% |
37% |
||
|
Registra
el numero progresivo del día estancia hospitalaria. |
Presente |
35% |
99% |
|
|
Ausente |
65% |
1% |
||
|
Utiliza
unidad de medición universal e institucionalmente aceptada. |
Presente |
99% |
50% |
|
|
Ausente |
1% |
50% |
||
|
Anota
abreviaturas universales e institucionalmente aceptadas. |
Presente |
81% |
50% |
|
|
Ausente |
19% |
50% |
||
|
Realiza
los registros sin faltas de ortografía. |
Presente |
71% |
53% |
|
|
Ausente |
29% |
47% |
||
|
Registros
con lenguaje técnico: uso de terminología científica=
. |
Presente |
89% |
63% |
|
|
Ausente |
11% |
37% |
||
|
La
información se encuentra estructurada de forma coherente, fá=
;cil
de entender. |
Presente |
84% |
40% |
|
|
Ausente |
16% |
60% |
||
|
Realiza
los registros con letra legible. |
Presente |
35% |
51% |
|
|
Ausente |
65% |
49% |
||
|
Los
registros se encuentran sin alteraciones (tachaduras, enmendaduras). |
Presente |
42% |
13% |
|
|
Ausente |
58% |
87% |
||
|
Cuenta
con la inicial del nombre, seguido por los apellidos paterno y materno de=
la
enfermera responsable del turno. |
Presente |
99% |
10% |
|
|
Ausente |
1% |
90% |
Fuente: elaboración propia.
Tabla 8
Dimensión seguridad del paciente compar=
ando
el hospital 1 y 3.
|
Área de medicina interna |
||||
|
Dimensión |
Indicador |
Escala |
Hospital 1 |
Hospital 3 |
|
Seguridad Del Paciente |
Valoración
del dolor (frecuencia, ubicación, duración e intensidad). |
Presente |
90% |
40% |
|
Ausente |
10% |
60% |
||
| Valoración
de alergias. |
Presente |
99% |
50% |
|
| Ausente |
1% |
50% |
||
|
Anota
las características del sitio de inserción de medios invasi=
vos
para reducir riesgos de infección. |
Presente |
88% |
49% |
|
|
Ausente |
12% |
51% |
||
|
Anota
las características específicas de la herida quirúrg=
ica
en caso de necesidad |
Presente |
85% |
32% |
|
|
Ausente |
15% |
68% |
||
|
Registra
las características específicas de los drenajes |
Presente |
5% |
20% |
|
|
Ausente |
95% |
80% |
||
|
Registra
los medicamentos administrados especificando nombre, genérico, hor=
a,
dosis y vía. |
Presente |
100% |
59% |
|
|
Ausente |
0% |
41% |
||
|
Documenta
el apoyo educativo proporcionado al paciente y familiar para contribuir a=
la
seguridad del paciente |
Presente |
45% |
38% |
|
| Ausente |
55% |
62% |
||
|
Anota
la revaloración del dolor. |
Presente |
0% |
50% |
|
|
Ausente |
100% |
50% |
Fuente: elaboración propia.
Tabla 9
Dimensión de la continuidad del cuidad
comparando el hospital 1 y 3.
|
Área
de medicina interna |
||||
|
Dimensión |
Indicador |
Escala |
Hospital
1 |
Hospital
3 |
|
Continuidad d=
el
cuidado |
Anota los datos de la valoración
focalizada y generalizada. |
Presente |
100% |
13% |
|
Ausente |
0% |
87% |
||
|
Registra datos socio culturales del paciente
(religión, idioma-dialecto, cultura). |
Presente |
1% |
21% |
|
|
Ausente |
99% |
79% |
||
|
Anota los juicios clínicos sobre las
respuestas del paciente a los problemas de salud reales. |
Presente |
31% |
33% |
|
|
Ausente |
69% |
67% |
||
|
Anota los juicios clínicos sobre las
respuestas del paciente a los problemas de salud potenciales. |
Presente |
7% |
31% |
|
|
Ausente |
93% |
69% |
||
|
Documenta la comunicación de los
problemas de salud reales/potenciales detectados, a otros profesionales d=
e la
salud. |
Presente |
96% |
37% |
|
|
Ausente |
4% |
63% |
||
|
Registra las intervenciones de enfermer&iacu=
te;a
realizadas para dar solución a las necesidades del paciente. |
Presente |
90% |
35% |
|
|
Ausente |
10% |
65% |
||
|
Anota la hora de las intervenciones de
enfermería. |
Presente |
78% |
3% |
|
|
Ausente |
22% |
97% |
||
| Documenta el plan de alta domiciliaria. |
Presente |
6% |
5% |
|
|
Ausente |
94% |
95% |
||
|
Registra las respuestas del paciente a las
intervenciones de enfermería con base en las necesidades detectada=
s. |
Presente |
50% |
25% |
|
|
Ausente |
50% |
75% |
||
|
Anota situaciones pendientes al siguiente tu=
rno. |
Presente |
20% |
98% |
|
|
Ausente |
80% |
2% |
Fuente: elaboración propia.
DISCUSIÓN
Los hallazgos demuestran diferencias considera=
bles
entre el servicio de pediatría del hospital 1 y hospital 2 en los
ítems componentes básicos del registro, con mayor impacto en =
los
ítems de temporización y seguimiento: en el hospital General =
Iees Ceibos (HGIC), la ho=
ra de
ingreso no se registra prácticamente (0%) mientras que en el hospital
Abel Gilbert Pontón (HAGP) tiene un regi=
stro
del 84%; en el ítem fecha de estancia, la diferencia es desmedida, c=
on
un 3% en HGC y un 70% en H=
AGP.
Este comportamiento se ajusta a las descripciones realizadas para contextos
donde el registro es realizado en notas no estructuradas, donde la adherenc=
ia a
formatos preestablecidos sólo en entrenamiento se mantiene bajo; eje=
mplo
claro es el trabajo de mejora realizado en el servicio de pediatría,
donde la adherencia al formato SOAP fue del 13% y el sostén de la
intervención solicitó más que capacitación punt=
ual
(Joshi et al., 2022). En esa línea,=
las
diferencias encontradas sugieren distintas culturas de registro, presiones =
asistenciales
y uso real de campos obligatorios que afectan el registro oportuno de la
hora/seguimiento. Sin embargo, existe evidencia contraria en varios estudios
cuando se incorpora estandarización y digitalización. En
pediatría, la incorporación de proformas electrónicas =
para
el registro de admisión y notas de sala logró alcanzar un
cumplimiento del 100% de estándares requeridos por una herramienta de
auditoría de registros multidisciplinarios, evidenciando una mejora =
en
el intercambio de información y utilidad percibida por el equipo (
De manera consistente, al comparar notas de
procedimientos escritos a mano con notas electrónicas, la ilegibilid=
ad
fue presentada en 8,3% de las notas escritas a mano y en 0% de las notas
electrónicas. Las notas electrónicas tuvieron mejor completit=
ud
en 17 de 18 criterio (Ekowo et al., 2023). Los
resultados son contradictorios a los porcentajes actuales que serían
bajos en legibilidad y tiempo y sugieren que la brecha observada es m&aacut=
e;s
atribuible al diseño de los sistemas de registros que al personal (<=
span
class=3DSpellE>Abo et al., 2023). Las puntuaciones de
ortografía, coherencia y alteraciones técnicas de los sistema=
s de
HGC son del 100% “sin faltas” en
ortografía y un 99% en coherencia, mientras que el sistema de HAGP tiene puntuaciones significativamente más=
bajas
(56% en ortografía y 57% en coherencia). Sin embargo, ambos sistemas
presentan una puntuación baja en legibilidad (50% y 27%) y con un
porcentaje alto de tachaduras/enmendaduras. La literatura estudiada con
diversos métodos muestra que se debe tener cuidado con la
interpretación del resultado “cero errores”: en un estud=
io
realizado con notas de enfermería, los métodos
informáticos de reconocimiento de voz presentaron un mayor nú=
mero
medio de errores por reporte (6,76 errores online; 4,56 offline) que el
método en papel aún presentando u=
na
alta precisión global (90%). Esto muestra que el error puede permane=
cer
según el método utilizado y el criterio del evaluador (Peivandi et al., 2022). Al mismo tiempo, la evid=
encia
apoya que las plantillas y la estructura aportan una mejor evaluación
global de la nota(Zahid et al., 2023), por =
lo que
la "ventaja" en coherencia/ortografía podría
corresponder a textos más cortos, utilización de
siglas/plantillas institucionales o a un menor nivel de exigencia del crite=
rio,
mientras que las alteraciones y baja legibilidad sugieren condiciones
típicas de la escritura manual y falta de control de calidad continu=
ado.
En cuanto a la ortografía, coherencia y
alteraciones técnicas de los sistemas de HGIC
son del 100% “sin faltas” en ortografía y con el 99% de
coherencia, mientras que en HAGP son de 56% y 5=
7%,
respectivamente; sin embargo, la puntuación de legibilidad es escasa=
en
ambos sistemas (50% y 27%, respectivamente) y las tachaduras/enmendaduras
resultan muy frecuentes. Se sugiere extremar las precauciones con la
interpretación del “cero errores”: en un trabajo realiza=
do
con notas de enfermería, los dos sistemas de reconocimiento de voz
(online y offline) tuvieron una media de errores por informe superior al
sistema tradicional en papel (6,76 online; 4,56 offline), en un contexto do=
nde
la exactitud global del sistema era alta, lo que indicaría la
persistencia del error dependiendo del sistema y del criterio de
evaluación (Ebbers et al., 2022). A=
su
vez, la evidencia indica que las plantillas y estructura favorecen la calid=
ad
global de la nota (Gkiala, 2022) ,
por lo que su "ventaja" en coherencia/ortografía podr&iacu=
te;a
subyacer en textos más breves, uso de abreviaturas/plantillas
institucionales o menor rigor del criterio, mientras que las tachaduras y b=
aja
legibilidad apuntan a condiciones típicas de registro manual y falta=
de
control de calidad continuado (Zuberi et a=
l.,
2024).
En la Dimensión Seguridad del Paciente,
Pediatría-hospital 1 cumple muy bien en: registro de sitio de inserc=
ión
de medios invasivos (100%), características de drenajes (100%), medi=
das
frente al riesgo de caídas (100%), prevención de UPP (100%); Pediatría-hospital 2 con cifras me=
nores.
Contrasta este comportamiento con lo evidenciado en reciente revisió=
n institucional
donde se describen brechas habituales de documentación en
prácticas de seguridad: durante mejora sobre documentación de
cánulas IV periféricas, línea base fue deficiente y se
requirió estandarización para que registro de variables
críticas (e.g., sitio/fecha-hora y varia=
bles
del dispositivo) se elevara (Aboagla et al=
.,
2025). De forma semejante, estudios sobre gestión del riesgo de
caídas reportan que la documentación del proceso de
enfermería no se realiza de manera homogénea (incluida la eta=
pa
de evaluación), lo que se contradice con un 100% sostenido como el
observado en HGIC (Sugiant=
o
et al., 2022). En los casos de úlceras por presión, la
revisión de historias clínicas pone de manifiesto gran
variabilidad y subregistro en la documentación, lo que indica que la
completitud suele estar relacionada con auditoría, cultura de seguri=
dad
y herramientas de registro (Andersson et al., 20022).
El indicador con mayor dispersión es
“revaloración del dolor”, en donde =
HGC
presenta 0% y HAGP, 84%. Esta diferencia resulta
acorde a la literatura que resalta la revaloración/documentaci&oacut=
e;n
del dolor como un punto crítico, ya que e=
n un
programa de mejora de calidad en UCI neonatal, la revaloración se
destaca como una variable subestimada y el objetivo fue aumentar el registro
oportuno (por ejemplo, a los 60 minutos) mediante rediseño de sistem=
as y
recordatorios (Ferreira et al., 2025). En conclusión, existen
fortalezas para los registros preventivos en HGIC,
sin embargo, el 0% de revaloración del dolor representa una evidente
brecha de continuidad del cuidado; HAGP muestra=
mejor
desempeño en revaloración de dolor con oportunidades para
reforzar registros preventivos.
En la dimensión Estructura,
Ginecobstetricia-Hospital 1 mostró registros de seguimiento temporal
casi completos (fecha subsecuente de estancia: 100%; número progresi=
vo:
99%); el HTMC, presentó campos moderados=
para
estos mismos registros (63% y 62%, respectivamente). Este comportamiento
contraste con estudios realizados en unidades maternas de hospitales genera=
les
donde la documentación que acompaña la atención
obstétrica suele ser incompleta en ítems críticos y
relevantes como los relativos al proceso de referencia y contra-referencia,
lo que limita la trazabilidad clínica. (Ameyaw<=
/span>
et al., 2022). En relación a la adhesión a abreviaturas
específicas, las HC en el hospital 1 mos=
traron
alta adhesión a las abreviaturas “universales o
institucionales” (99%) en comparación con HTMC
(68%). Sin embargo, en una revisión se encontró que la
mayoría de las abreviaturas utilizadas son no estandarizadas, genera=
ndo
ambigüedad entre profesionales de la salud con múltiples
significados, por lo que se recomienda su uso restringido a listas aprobada=
s o
evitar el uso de abreviaturas no estandarizadas (Jayat=
ilake
& Oyibo, 2025). Para la calidad del lenguaje
(ortografía, terminología científica y coherencia),
La legibilidad fue menor en HGIC
(32%) que en HTMC (61%), en concordancia con lo
descrito en la literatura: los documentos en papel presentan de por s&iacut=
e;
ilegibilidad e incompletitud y la migración a registros
electrónicos busca disminuirlos (aunque puede introducir otros tipos=
de
errores si no se realizan revisiones) (Forsner
et al., 2021). Por último, en los ítems “alteracio=
nes
(tachaduras/enmendaduras)”, HTMC
demostró una mejor evaluación (89% sin alteraciones) en
comparación con HGC (67%). Esto podr&iac=
ute;a
explicarse por mejores prácticas de registro o el uso de sistemas que
generan una disminución de las correcciones manuales; en
auditorías clínicas se hace referencia que la
estandarización y mejora de procesos buscan cerrar estas brechas en =
la
calidad documental (Zavala et al., 2025).
Las principales debilidades encontradas en la
dimensión de seguridad del paciente fueron la revaloración del
dolor (0% en HGIC y 25% en HAGP)
y el registro de las características de los drenajes (19% en HGC y 44% en HAGP). En
comparación, en los servicios obstétricos y ginecológi=
cos,
donde el dolor es un indicador de cumplimiento evaluado, Holt et al. mostra=
ron
que, tras analizar 76,984 eventos de revaloraciones, con un incumplimiento
cercano al 8% (92% de cumplimiento global), lo que sugiere que cuando el
indicador se presenta como un KPI, la reavaluaci&oacut=
e;n
tiende a estar a los altos niveles (Holt et al., 2023). En cuanto a dr=
enajes,
la brecha observada podría explicarse por ausencia de instrumentos
estandarizados para registrar variables críticas. (Ahmed et al.,
2023) mostraron que la incorporación de un pro forma/checklist
mejora significativamente la calidad del registro de procedimientos invasiv=
os (ej: documentación de chequeos de seguridad
En relación a la documentación de
consejería/counseling al paciente y fami=
lia, HGIC presenta un alto cumplimiento (99%) y la institu=
ción
2 un bajo cumplimiento (56%), lo que muestra variabilidad entre
servicios/entornos. Esta heterogeneidad también se observa en la
literatura: en un proyecto de mejora de la documentación de egreso (=
Muhammed et al., 2025), evidenciaron que la
estandarización aumentó el cumplimiento del formato desde el =
66%
al 92% y en la discusión mencionan que en auditorías previas =
los
resúmenes de alta presentaban frecuentemente falta de informaci&oacu=
te;n
esencial, incluyendo consejería/counseling al
paciente, contrariamente a los casos con documentación muy alta como=
HGIC. Estudios realizados por los servicios evaluados
mostraron brechas importantes en cuanto a continuidad de la atención
entre ambos servicios. En datos sociodemográficos
(religión/idioma-dialecto/cultura) se evidenció casi nula
recolección: hospital 1 0% y hospital 3 2%. En disponibilidad/calida=
d de
datos sobre diversidad en registros poblacionales se menciona que cultura,
lengua y religión no aparecen en los registros =
EHR
de salud y cuando aparecen presentan problemas de calidad (Pineda et a=
l.,
2024). Aquello contrasta con las referencias marcadas que abogan por una
estandarización y recopilación más sistematizada de los
determinantes sociales y preferencias lingüísticas en los
documentos clínicos electrónicos con el objetivo de observar =
una
mejoría en la calidad y equidad (Chen et al., 2020).
En juicios clínicos reales y simulados =
en
la Institución 1 reportó 1% y Teodoro 81%, lo que evidencia
diferencia en la implementación del proceso enfermero y el registro =
del
razonamiento clínico. Igualmente, en su revisión acerca del
proceso enfermero en el entorno digital reportan que el bajo uso del regist=
ro
electrónico está asociado con la falta de documentació=
n de
las valoraciones (assessment) y, por ende, con =
el
déficit en la documentación del proceso clínico de
enfermería (razonamiento y toma de decisiones) (Hants
et al., 2023). Por otra parte, la literatura señala que los
sistemas de soporte a la decisión y las herramientas estructuradas
mejoran la calidad de los documentos del proceso de enfermería
(diagnósticos, intervenciones y resultados) en contraposición=
a
mínimos porcentuales como ceibos (Oliveira & Peres,
2023).
En lo que respecta a la comunicación
interprofesional sobre problemas detectados: Ceibos mostró un cumpli=
miento
del 100% y Teodoro un 53%. Recientes trabajos en el ámbito
académico abordan la problemática de discordancia en los
traspasos clínicos y el impacto positivo que se obtiene al aplicar
protocolos estructurados como SBAR y sus deriva=
dos,
mejorando la calidad del handoff y la seguridad=
del
paciente (McCarthy et al., 2025); por lo cual el porcentaje del 53% de
Teodoro se encuentra bajo lo esperado ante la estandarización de la
herramienta, mientras que el 100% de Ceibos lo hace sobre lo que se espera
generalmente cuando no se utilizan herramientas formales (Tůmová
& Bártlová, 2023). En la alta
domiciliaria el cumplimiento fue alto en Ceibos (97%) y bajo en Teodoro (26=
%).
Surgen diferencias con recomendaciones y propuestas de seguridad: el alta
posparto es identificado como un evento de transición importante y se
proponen intervenciones y herramientas para garantizar educación al
paciente, seguimiento y documentación de continuidad (Kae, 2025). Las situaciones pendientes a realizar al
siguiente turno tienen proporciones diferentes (Ceibos 66% vs Teodoro 38%)
posiblemente por la robustez del handoff: en
presencia de protocolos estructurados, la transferencia de situaciones
pendientes tiende a mejorar (Heaney et al., 2025).
La información y la interpretació=
;n
de la institución 1 con la número 3, indican una existencia m=
uy
diferente del cumplimiento en los criterios evaluatori=
os
del indicador “estructura de los registros”, debido a que Ceibos
tuvo mejor cumplimiento al registrar fechas de ingreso y tiempo de estancia
(90%), unidades usadas (99%), abreviaturas habilitadas (81%), firmas e
identificaciones. Mientras que, en la otra institución, hubo un
cumplimiento en la cantidad de días que pasaba hospitalizado en paci=
ente
(99%) y ligera ventaja en legibilidad 51% vs 35%. Existe un hallazgo
crítico en ambos sitios con el registro de hora de ingreso (3% y 20%,
respectivamente) y ausencias importantes con respecto a alteraciones
(tachaduras/correcciones), siendo además los asilados 87%, sin alter=
aciones‟ en Iees Te=
odoro
(Gefen et al., 2022). Adicionalmente, otros estudios rec=
ientes
muestran que la implementación de intervenciones basadas en los
elementos estructurales básicos (entrenamiento, supervisión, =
auditoría
y retroalimentación, provisión de formatos y protocolos) se
asocia con incrementos significativos en los niveles de cumplimiento. En un
trabajo sobre la mejora continua, la aplicación del proceso enfermero
tuvo cumplimiento general del 87.5%, en comparación con una lí=
;nea
de base inferior, donde la documentación de valoración estuvo=
en
93% y las mejoras al servicio llegó a 96% (Tolera et al., 2025).
Esta información opuesta indica que las diferentes actividades de
registro, como la hora de ingreso, legibilidad y ausencia de alteraciones no
son apartados del sistema, sino algo susceptible a la medida de
estandarización y a un período continuo de auditorías,
retroalimentaciones orientadas en la calidad y seguridad del paciente
(López et al., 2022).
En la dimensión “seguridad del
paciente”, los indicadores estudiados permitieron verificar
información diferencial, porque el hospital 1 reportó mayor
cumplimiento al registrar el dolor, alergias, características de las
heridas quirúrgicas, vigilancia continuo al sitio de inserción
cuando existen medios invasivos y los medicamentos administrados con datos
completos que estuvo entre el 85% al 99% de su cumplimiento, mientras que el
tercer hospital, en estos indicadores, se encontraron entre el 32 al 59%. Al
mismo tiempo, ambos IEES presentan brechas impo=
rtantes
en el registro de drenajes (5% y 20%) o bajo cumplimiento en la
educación al paciente/familia (45% y 38%); la revaloración del
dolor tiene un comportamiento opuesto (0% en Ceibos y 50% en Teodoro).
Resultados que son congruentes con evidencia que indica que la
documentación contenida en las historias clínicas respecto al
dolor y los principales parámetros que la definen presentan subregis=
tro,
por ejemplo, en una revisión realizada a 365 historias clínic=
as
postquirúrgicas, se obtuvo un porcentaje de documentación para
valoración del dolor a las 48 horas postquirúrgicas igual a
51,8%, mientras que para localización, cualidad e instrumentos de
intensidad se encontró subregistros; el estudio señala como u=
na
posible causa parte del problema a la falta de
auditoría/retroalimentación y actualización téc=
nica
(Temesgen et al., 2022).
En contraposición, existen experiencias
recientes que evidencian mejoras muy importantes cuando se implementa
visibilidad estandarizada y reforzamiento breve al recurso humano.En
una intervención de mejora en un hospital docente con hoja de papel,=
se
evidenció bajo cumplimiento basal en la documentación de R=
20;Any Known Allergy”
(50% y 0% en campos críticos como allergen, type of reaction
and severity); posterior a la implementaci&oacu=
te;n de
stickers estandarizados y breves sesiones educa=
tivas,
la documentación pasó a ser del 100% para esos ítems c=
on
diferencias estadísticamente significativas (Luna et al., 2024)=
. En
el otro sentido mostró diferencias relevantes Teodoro en dolor,
alergias, herida y medicación, y en ambas sedes en drenajes y
educación. Para estos parámetros podrían ser út=
iles
plantillas con ítems obligatorios (dolor:
frecuencia-ubicación-duración-intensidad y revaloració=
n;
invasivos/herida/drenajes: características específicas)
más ciclos de auditoría y feedback
orientados a seguridad clínica (Curley
et al., 2024).
Los resultados en la continuidad del cuidado,
estuvo fragmentada en el hospital 1 y el 3, porque el =
Iees
Ceibos destacó por tener registros altos de valoración focali=
zada/general
(100%), comunicación interprofesional (96%) e intervenciones (90%), =
pero
se evidenciaron partes críticas en sus registros, como datos
sociodemográficos (1%), juicios clínicos (reales 31%; potenci=
ales
7%), plan de alta domiciliaria (6%) y situaciones pendientes al siguiente t=
urno
(20%). En el hospital 3, el comportamiento observado es inverso:
situación pendiente al siguiente turno muy alta (98%) pero
valoración integral (13%), comunicación de problemas (37%),
registro de intervenciones (35%) y muy bajo, y con carácter
particularmente sensible, el ítem hora de las intervenciones (3%). E=
ste
perfil va de acuerdo a estudios previos que señalan la existencia de
brechas en la documentación del proceso de enfermería, donde =
se
encuentra mayor registro en la valoración e intervenciones que en la
planificación y evaluación; lo que repercute en la continuidad
del cuidado, trazabilidad del razonamiento clínico y resultados
(respuesta del paciente y seguimiento de resultados y planes) (Bail et al., 2021). En contraste, estudios recie=
ntes
indican que las herramientas estructuradas favorecen la continuidad al
estandarizar el traspaso de información y visualizar tareas pendient=
es.
En un piloto abierto en unidades neonatales de Kenia, la implementaci&oacut=
e;n
del instrumento estandarizado de pase de guardia (ESBA=
R)
se asoció cualitativamente con mayor completitud de la
información y mejoras del proceso de handover,
y de manera directa con una mejor capacidad del equipo para realizar un
seguimiento de las tareas pendientes del siguiente tur=
n
(Kawai, 2021), aunque no existieron evidencias cuantitativas al respecto (<=
span
class=3DSpellE>Jepkosgei et al., 2025). Complementariamente, un
análisis retrospectivo sobre la optimización de un Reporte de
Continuidad del Cuidado señala que si bie=
n la
optimización no aumentó el llenado del reporte, sí
aumentó significativamente la revisión del mismo (de 4,4% a
30,5%), favoreciendo así la comunicación entre los niveles
asistenciales (Luna et al., 2024). Las experiencias referidas evidenci=
an
que las diferencias observadas (tiempo en intervenciones, alta domiciliaria,
juicios clínicos y respuestas del paciente) podrían disminuir
utilizando registro sustentado en guías, campos obligatorios y pases
estandarizados a pendientes, continuidad y transición segura (Nool et al., 2023).
CONCLUSIÓN
La calidad de los registros de enfermerí=
;a
en las unidades asistenciales de la red pública evidencia un
desempeño heterogéneo y fragmentado, altamente dependiente del
contexto institucional y del área clínica evaluada. Los resul=
tados
del análisis comparativo de los registros de enfermería en las
áreas de pediatría, ginecoobstetricia y medicina interna reve=
lan
un desempeño heterogéneo entre los hospitales evaluados, con
patrones contrastantes en las dimensiones de estructura, continuidad del
cuidado y seguridad del paciente.
En el Hospital 1, se identificó un
desempeño sólido en componentes técnicos y relacionados
con la seguridad del paciente, particularmente en el registro detallado de
procedimientos invasivos, la valoración inicial del dolor, la
utilización de terminología científica y la
documentación de las intervenciones realizadas. No obstante, este ce=
ntro
hospitalario presentó deficiencias significativas en la dimensi&oacu=
te;n
de continuidad del cuidado, descritas por la ausencia total de
información sociocultural del paciente, la falta de juicios
clínicos, problemas de salud reales y potenciales, revaloració=
;n
del dolor. Estas limitaciones obstaculizan la especificación del pla=
n de
cuidado y dificultan el seguimiento clínico integral y coherente.
Por consiguiente, en el Hospital 2, la
investigación se realizó en el área de pediatrí=
a,
dando como resultado aspectos claves del pensamiento clínico,
destacándose la planificación del alta y =
las
respuesta del paciente sobre las acciones de enfermería, lo q=
ue
refleja una práctica reflexiva del cuidado brindado. También =
se
evidenció falencias en el llenado de los registros de enfermer&iacut=
e;a,
tales como la hora de ingreso del paciente y el número de estancias
hospitalarias, elementos indispensables para garantizarla trazabilidad y
Muy diferente, el Hospital 3 mostró un
perfil mixto: si bien superó al Hospital 1 en aspectos como la
legibilidad de los registros en ginecoobstetricia y la documentación=
de
situaciones pendientes en medicina interna, evidenció debilidades
significativas en la seguridad el paciente, especialmente en la
descripción de drenajes y heridas quirúrgicas y en la coherencia estructural de los regi=
stros
en medicina interna, donde me=
nos del
15% de las historias clínicas carecían de alteraciones
gráficas. Adicionalmente, la casi total omisión de la
identificación completa del personal de enfermería en este
Hospital representa un riesgo legal y ético.
En conjunto, los hallazgos sugieren que, aunque
existen fortalezas puntuales en la documentación clínica,
persisten brechas sistémicas que comprometen la calidad, seguridad y
continuidad de la atención. Estos resultados subrayan la necesidad de
implementar estrategias institucionales integradas como capacitación
continua, auditorías de registros y estandarización de format=
os
para garantizar que la documentación de enfermería cumpla no =
solo
con requisitos legales, sino también con función esencial como
instrumento de comunicación clínica, ayuda del paciente y mej=
ora
continua de la calidad asistencial.
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